Baleseti egészségügyi ellátás, táppénz és járadék: ők kaphatják

Megosztás Tetszik

A biztosítottak az egészségbiztosítási törvény alapján háromféle baleseti ellátásra lehetnek jogosultak: baleseti egészségügyi szolgáltatásra, baleseti táppénzre, illetve baleseti járadékra. Áttekintést adunk a baleseti ellátásokról, továbbá az ezekben 2016 során bekövetkezett változásokat is.

Baleseti egészségügyi szolgáltatás

Társadalombiztosítás keretében baleseti egészségügyi szolgáltatás akkor nyújtható, ha üzemi baleset vagy foglalkozási betegség következménye a betegség.

Igényérvényesítés: A bejelentett üzemi baleset tényéről a kifizetőhely, illetve kifizetőhely hiányában a kormányhivatal egészségbiztosítási szerve hoz döntést. A baleset üzemiségének elismerése iránti kérelmet – a foglalkozási megbetegedést kivéve – legkésőbb a baleset bekövetkezésétől számított 1 éven belül lehet benyújtani. Fontos, hogy ennek a határidőnek az elmulasztása miatt igazolással nem lehet élni, azaz ezen határidő leteltével nem lehet az igényt érvényesíteni.

Ellátás: Baleseti egészségügyi szolgáltatás keretében gyógyszer-, gyógyászati segédeszköz-, gyógyászati ellátás-, a rágóképesség helyreállítása érdekében adott típusú fogpótlás árához, valamint a gyógyászati segédeszköz javítási díjához – amennyiben a támogatás mértéke a nulla százalékot meghaladja – százszázalékos mértékű támogatás jár. Ha például egy adott gyógyszer 9000 forintba kerül, amelyhez a társadalombiztosító 3000 forint tb támogatást nyújt, akkor a betegnek 6000 forintot kell önrészként megfizetnie. Ha azonban a gyógyszer kiváltására üzemi balesetből vagy foglalkozási betegségből adódóan kerül sor, akkor e gyógyszer 9000 forintos árat teljes egészében a társadalombiztosító fizeti meg. Ezen 100 százalékos térítés kapcsán az alábbi két esetet kell elkülöníteni:

Az egyik eset az, amikor a beteg még nem kapta meg a határozatot arról, hogy a balesete üzemi balesetnek minősül. Amíg nem kerül sor a baleset üzemiségének jogerős megállapítására, addig a betegnek kell megfizetnie a társadalombiztosítási támogatással rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás árához, illetve részleges térítés mellett igénybe vett fogászati ellátáshoz a térítési díjat. A beteg ezt a térítési díjat azonban következők szerint kapja vissza. A baleset üzemiségét a kormányhivatal vagy társadalombiztosítási kifizetőhely állapítja meg. Az üzemi baleset megállapításáról szóló határozatot közölni kell a beteggel, a kezelő orvossal, továbbá a keresőképtelenséget elbíráló orvossal. A kezelőorvos megkapja a határozatot, majd ezt követően az üzemi balesettel összefüggésben rendelt ellátásokról igazolást állít ki és azt 5 munkanapon belül megküldi a kormányhivatal vagy a társadalombiztosítási kifizetőhely részére. A kormányhivatal vagy társadalombiztosítási kifizetőhely a kezelőorvostól beérkező, a baleset üzemiségével összefüggő ellátásokról kiállított igazolást 8 napon belül megküldi a biztosított lakóhelye szerint illetékes kormányhivatalnak, majd ez a kormányhivatal további 8 napon belül kezdeményezi az OEP-nél, hogy fizesse vissza a megfizetett térítési díjat a betegnek.

Változás: 2016. július 1-je előtti szabály alapján a lakóhely szerinti kormányhivatalnak kellett soron kívül visszafizetni a megfizetett térítési díjat.

A másik eset, ha a beteg már megkapta azt a jogerős határozatot, amelyben a balesetét üzemi balesetnek minősítik. Ebben az esetben fontos, hogy a beteget tájékoztassák arról, hogy ezt a határozatot köteles megőrizni és a baleseti egészségügyi szolgáltatás igénybevételekor bemutatni, ugyanis üzemi balesettel összefüggésben baleseti egészségügyi szolgáltatás csak ezen határozat bemutatása esetén rendelhető.

Változás: 2016. július 1-jétől került be az egészségbiztosítási törvény végrehajtási rendeletébe, hogy egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság szempontjából üzemi balesetnek számít az egyszerűsített foglalkoztatás keretében végzett munka közben elszenvedett baleset. Azaz, az egyszerűsített foglalkoztatott jogosult 100 százalékos támogatással baleseti egészségügyi szolgáltatásra, ha munkavégzés közben baleset éri.

Baleseti táppénz

Baleseti táppénz üzemi balesetből, illetve foglalkozási betegségből adódó keresőképtelenség esetén járó keresetpótló juttatás. Baleseti táppénz esetén az minősül keresőképtelennek, aki az üzemi balesettel, illetve a foglalkozási betegséggel összefüggő és gyógykezelést igénylő egészségi állapota miatt, vagy gyógyászati segédeszköz hiányában munkát végezni nem tud.

Igényérvényesítés: A baleseti táppénz iránti kérelem benyújtása, és ezen kérelem elbírálása és folyósítása a kifizetőhely, illetve kifizetőhely hiányában a kormányhivatal egészségbiztosítási szervének hatáskörébe tartozik. A baleseti táppénz annak jár, aki a biztosítás fennállása alatt, vagy a biztosítás megszűnését követő legkésőbb harmadik napon üzemi baleset (foglalkozási betegség) következtében keresőképtelen lesz, vagy ugyanabból a balesetből eredően ismételten keresőképtelenné válik. Azaz baleseti táppénz – szemben a táppénzzel – passzív jogon is jár, hiszen a biztosítás megszűnését követően is megállapítható.

Ellátás: A baleseti táppénz mértéke magasabb táppénznél. Míg a táppénz mértéke 50 százalék, illetve 60 százalék, addig a baleseti táppénz mértéke az alapját képező jövedelem 100 százaléka, úti baleset esetén annak 90 százaléka.  A baleseti táppénz – szemben a táppénzzel előzetes biztosítási időre és táppénzfolyósításra tekintet nélkül – egy éven keresztül jár azzal, hogy a baleseti táppénz folyósítása legfeljebb további egy évvel meghosszabbítható.

Változás: 2016. július 1-je előtt hatályos szabály alapján haladéktalanul értesítenie kellett a foglalkoztatónak a jogviszony megszűnéséről a kormányhivatalt, ha a baleseti táppénzt kormányhivatal folyósította és a biztosítási jogviszony ezen idő alatt megszűnt. Ez az értesítési kötelezettség továbbra is fennáll azzal, hogy 2016 júliusától a haladéktalan értesítést konkrét időpont – 8 nap – váltotta fel. Azaz a fenti értesítési kötelezettségre 8 napon belül kerül sor.

A másik változás az ügyintézési határidőre vonatkozik. 2016. július 1-je előtt, ha a baleset üzemiségének megállapítása és a baleseti táppénz iránti kérelem benyújtásakor rendelkezésre álló adatok alapján az igény teljes mértékben teljesíthető volt, akkor ez esetben a kifizetőhely, illetve a kormányhivatal ügyintézési határideje 18 nap volt. 2016 júliusától ez az ügyintézési határidő 8 napra csökkent. További módosítás a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény módosítására tekintettel, hogy 2016 júliusától hatályon kívül került az a szabály is, hogy ha a fenti kérelem a rendelkezésre álló adatok alapján nem bírálható el, akkor az ügyintézési határidő 21 nap.

Baleseti járadék

Baleseti járadékra az jogosult, akinek üzemi baleset következtében 13 százalékot meghaladó egészségkárosodása keletkezett, de megváltozott munkaképességű személyek ellátásai azonban még nem illetik meg. A baleseti járadékra jogosultság megszűnik, ha az egészségkárosodás a 13 százalékot már nem haladja meg. Ha az egészségkárosodás a 13 százalékot újból meghaladja, a baleseti járadékra jogosultság feléled.

Igényérvényesítés: A baleseti járadék iránti igényt az üzemi baleset bekövetkezése napjától számított 3 éven belül, illetőleg a foglalkozási megbetegedés megállapítását követő 1 éven belül lehet a kérelem benyújtásával érvényesíteni. A baleseti járadékot írásban, az erre a célra rendszeresített formanyomtatványon kell igényelni a károsodást szenvedett személy lakóhelye szerint illetékes kormányhivatal nyugdíjbiztosítási szervénél.

Ellátás: Ha az egészségkárosodás mértéke a 20 százalékot nem haladja meg, a baleseti járadék legfeljebb 2 éven át jár. Ha a károsodás a 20 százalékot meghaladja, vagy az egészségkárosodás szilikózisból és aszbesztózisból ered és a 20 százalékot nem haladja meg, akkor mindkét esetben a baleseti járadék időbeli korlátozás nélkül jár.

A baleseti járadék mértéke az üzemi baleset okozta egészségkárosodás fokától függ. Ha az egészségkárosodás

• 14–20 százalék mértékű, akkor baleseti járadék összege a havi átlagkereset 8 százaléka;
• 21–28 százalék mértékű, akkor baleseti járadék összege a havi átlagkereset 10 százaléka;
• 29–39 százalék mértékű, akkor baleseti járadék összege a havi átlagkereset 15 százaléka;
• 39 százalékot meghaladó mértékű, akkor baleseti járadék összege a havi átlagkereset 30 százaléka.