adozona.hu
BH 2021.8.244
BH 2021.8.244
I. A tartós külföldi kiküldetés (külszolgálat) keretében külföldön munkát végző kormányzati tisztviselő előzetes engedélyeztetési eljárás nélkül veheti igénybe tartózkodási (munkavégzési) helyén az egészségügyi szolgáltatást. II. A tartós külszolgálatot teljesítők speciális helyzetére is figyelemmel, csak a külföldön indokoltan igénybe vett egészségügyi ellátás megtérítésére van lehetőség a tagállamban. III. A külföldön történt gyógykezelések megtérítésére a Miniszterelnökség és az alperes között létrejött
Kiválasztott időállapot:
- Kibocsátó(k):
- Jogterület(ek):
- Tipus:
- Érvényesség kezdete:
- Érvényesség vége:
MIRŐL SZÓL EZ A JOGSZABÁLY?
[1] A felperes az Igazságügyi Minisztérium alkalmazottjaként 2014. januártól 2018. november 30-ig Magyarország Európai Unió melletti Állandó Képviseletén (továbbiakban: EU ÁK) Brüsszelben, tartós külszolgálaton versenyképességi, majd jogi szakdiplomata munkát végzett. Várandóssága alatt a munkavégzése helyszínén, Brüsszelben vett részt terhesgondozáson, valamint endokrinvizsgálatokon, amelyekkel kapcsolatban keletkezett orvosi számlák megtérítése iránt benyújtott kérelmeit az első és a másodf...
BH 2021.8.244 I. A tartós külföldi kiküldetés (külszolgálat) keretében külföldön munkát végző kormányzati tisztviselő előzetes engedélyeztetési eljárás nélkül veheti igénybe tartózkodási (munkavégzési) helyén az egészségügyi szolgáltatást.
II. A tartós külszolgálatot teljesítők speciális helyzetére is figyelemmel, csak a külföldön indokoltan igénybe vett egészségügyi ellátás megtérítésére van lehetőség a tagállamban.
III. A külföldön történt gyógykezelések megtérítésére a Miniszterelnökség és az alperes között létrejött megállapodás a biztosított biztosítási jogviszonyából származó jogosultságait és kötelezettségeit nem szabályozhatja, nem lehet ellentétes jogszabállyal és nem korlátozhatja a természetes személy jogait [1997. évi LXXXIII. törvény (Ebtv.) 27. §, 7/2016. (X. 19.) KKM rendelet (KKMr.) 2. §, 4. §, 7. §, 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet (Ebtv.vhr.) 12. §].
A tényállás
[1] A felperes az Igazságügyi Minisztérium alkalmazottjaként 2014. januártól 2018. november 30-ig Magyarország Európai Unió melletti Állandó Képviseletén (továbbiakban: EU ÁK) Brüsszelben, tartós külszolgálaton versenyképességi, majd jogi szakdiplomata munkát végzett. Várandóssága alatt a munkavégzése helyszínén, Brüsszelben vett részt terhesgondozáson, valamint endokrinvizsgálatokon, amelyekkel kapcsolatban keletkezett orvosi számlák megtérítése iránt benyújtott kérelmeit az első és a másodfokon eljáró közigazgatási hatóságok elutasították. A hatóságok határozataikat a kötelező egészségbiztosítási ellátásokról szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (Ebtv.) 15. § (1) bekezdése, 27. § (2), (3), (5) és (7) bekezdései, az Ebtv. végrehajtására kiadott 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet (továbbiakban: Ebtv.vhr.) 12. § (3), (8)-(11) bekezdése, a külföldön történő gyógykezelések részletes szabályairól szóló 340/2013. (IX. 25.) Korm. rendelet (továbbiakban: Krm.) 1. § (1) bekezdése, a társadalombiztosítás ellátásairól és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. törvény (továbbiakban: Tbj.) 5. § (1) bekezdés a) pontja, a tartós külszolgálat tartama alatt az állomáshelyen való egészségügyi ellátás igénybevételének részletes szabályairól szóló 7/2016. (X. 19.) KKM rendelet (továbbiakban: KKMr.) 2. §-a, 3. §-a és 7. §-a rendelkezéseire, valamint a Miniszterelnökség és a Budapest Főváros Kormányhivatal XIII. Kerületi Hivatala által 2016. november 29. napján megkötött megállapodás (továbbiakban: Megállapodás) 23. pontjában foglaltakra alapították.[2] A határozatok indokolása szerint a Megállapodás 23. pontja értelmében a tartós külszolgálatra kirendelt köztisztviselő az azonnali, sürgősségi beavatkozást nem igénylő tervezett és programozható egészségügyi ellátásához, így a szüléshez és az ehhez kapcsolódó terhesgondozáshoz is minden esetben be kell szerezni a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (továbbiakban: NEAK) illetékes szakmai főosztályának írásos engedélyét, amelyet az a szolgáltatás igénybevétele előtt ad ki. A költségeknek a Megállapodás alapján történő elszámolása csak úgy lehetséges, ha a megtérítési igény mellé a kiadott engedélyt is csatolják. A felperes által igénybe vett gyógyászati ellátások előre tervezhetőek voltak, ezért az a NEAK előzetes írásos engedélye alapján lett volna megtéríthető, amellyel a felperes nem rendelkezett. A Krm. személyi hatálya a Tbj. 5. §-a szerinti biztosítottakra és a 16. § (1) bekezdése szerinti egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyekre - kivéve az egészségügyi szolgáltatás megszerzése érdekében kötött megállapodással rendelkezőket - terjed ki, nem tesz különbséget biztosított és biztosított "közszolga" között.
[3] A felperes választása szerint nem az uniós rendeletek alapján vette igénybe az egészségügyi szolgáltatást, így köteles lett volna engedélyt kérni a tervezett külföldi ellátás előtt. A terhesgondozás költségeinek elszámolására irányuló kérelmet legkésőbb az első trimeszter végéig kell benyújtani. A terhességének az első trimesztert követően igénybe vett gyógyászati ellátása már tervezett ellátásnak minősül, amelyhez előzetes NEAK-engedéllyel nem rendelkezett, ezért felperes a költségek 85%-ának megtérítésére nem jogosult.
A felperes keresete és az alperes védirata
[4] A felperes kereseteiben a másodfokú határozatoknak az elsőfokú határozatra is kiterjedő megváltoztatását és az alperesnek az igénybe vett és számlákkal igazolt ellátási költségei 85%-ának megtérítésére kötelezését, másodlagosan a hatóság határozatainak a hatályon kívül helyezése mellett az alperes új eljárás lefolytatására kötelezését kérte.[5] A felperes nem vitatta, hogy a nőgyógyászati és endokrinológiai vizsgálatokat Brüsszelben végezték el, amelyekhez előzetes engedélyt a NEAK-tól nem szerzett be. Kifogásolta, hogy az alperes nem folytatta le az Ebtv. 27. § (5) bekezdése, valamint az Ebtv.vhr. által meghatározott vizsgálatokat az előzetes engedélyeztetésre vonatkozó Megállapodás tartalmára. Nem vizsgálta, hogy a Megállapodás a felperessel közlésre került-e, továbbá, hogy a Megállapodás nem ütközött-e az Ebtv. és az Ebtv.vhr. rendelkezéseibe.
[6] A felperes álláspontja szerint az alperes az Ebtv. 27. § (5) bekezdését tévesen értelmezte, a felperesre az előzetes engedélyeztetésre vonatkozó előírás nem vonatkozik, a felperesnek kizárólag az ellátások indokoltságát kellett igazolnia, amelynek eleget tett. Hivatkozott arra is, hogy sem a munkáltatójától, sem az alperestől nem kapott tájékoztatást az előzetes engedélyeztetési eljárás szükségességéről 2018. december 13-ig. A Megállapodást többszöri kérelme ellenére a közigazgatási rendtartásról szóló 2016. évi CL. törvény (továbbiakban: Ákr.) 5. §-ába ütközően nem kapta meg.
[7] Álláspontja szerint az előzetes engedélyeztetésre szolgáló formanyomtatványok alkalmatlanok az EU ÁK diplomatáinak az Ebtv. 27. § (5) bekezdése szerinti visszatérítési igényei előzetes elbírálására. Hivatkozott e körben az Európai Unió Bírósága (továbbiakban: EUB) több eseti döntésére (C-372/04., C-157/99., C-512/08.). Utalt arra is, hogy az alperes egyes benyújtott számlák tekintetében a megtérítést jóváhagyta, ezzel szemben más számlák megtérítése iránti igényét elutasította, annak ellenére, hogy a terhesgondozás egyes elemei egységet képeznek. A felperesnek Magyarországra történő utaztatása mind egészségügyileg, mind finanszírozási szempontból is indokolatlan lett volna.
[8] Érvelése szerint a 883/2004/EK rendelet (továbbiakban: Rendelet), a 2011/24/EU irányelv (továbbiakban: Irányelv), illetve az azok alkalmazását biztosítani hivatott nemzeti szabályok nem alkalmazhatók a felperes esetében az előzetes engedélyeztetési kötelezettség megállapítására. Az alperes az irányelvek ellenére úgy kezelte a felperes igényét, mintha egészségügyi szolgáltatás igénybevétele céljából külföldre utazó állampolgár lenne. Az Ebtv. 27. § (5) bekezdése egy speciális megtérítési módot szabályoz, amely a tartós külszolgálaton lévő diplomatákat kiveszi az általános szabályok alól és az előzetes engedélyeztetést nem teszi szükségessé.
[9] Az alperes védiratában a kereset elutasítását kérte határozataiban foglalt jogi és ténybeli indokai fenntartásával. Kiemelte, hogy a NEAK szakvéleménye alapján a felperes vizsgálatai előre tervezhetőek voltak és az ilyen jellegű ellátások költségei csak előzetes engedély alapján utalhatóak. A felperes előzetes engedélyeztetés iránti kérelmet nem nyújtott be, így előzetes engedélyeztetésre vonatkozó határozattal nem rendelkezett, ezért a visszatérítési igényét el kellett utasítani. A 2018. április 17-ei, valamint 24-ei orvosi konzultációk költségei azért kerültek megtérítésre, mert azok a terhesség első trimeszterében merültek fel, amely időintervallumban nem volt szükség a NEAK előzetes engedélyére.
[10] A közösségi rendeletek alapján a külszolgálatot teljesítő munkatársaknak lehetőségük van a külszolgálatuk idejére érvényes E106 (S1) nyomtatványt kiváltani. A nyomtatvány költségátvállalást jelent a NEAK részéről, amely a teljes külszolgálat alatt ugyanolyan jogosultságot biztosít - jelen esetben - a belga ellátórendszerhez való hozzájutásban, mintha a kirendelt munkatárs belga biztosított lenne. A felperes választhatott, hogy az ellátás költségei 85%-os utólagos megtérítését kéri-e számla ellenében vagy az E106-os nyomtatvánnyal bejelentkezik a belga tagállam rendszerébe. A felperes nem rendelkezett E106-os nyomtatvánnyal, így a Krm. hatálya alá tartozott. Az ellátás igénybevételének az indokoltságát az alperes előzetes engedély és kérelem hiányában nem vizsgálta.
Az elsőfokú bíróság ítélete
[11] A bíróság a felperes keresetét elutasította az Ebtv. 27. § (2)-(7) bekezdései, az Ebtv.vhr. 12. § (10)-(12) bekezdései és a Krm. 3. §-a alkalmazásával. Megállapította, hogy a felek által nem vitatottan a felperes a Tbj. 5. § (1) bekezdés a) pontja szerinti magyarországi biztosítottnak minősült, a felperes E106-os nyomtatványt nem töltött ki, így a belga biztosítási rendszerbe nem jelentkezett be, a külföldön igénybe vett gyógykezelését, egészségügyi ellátását előzetesen a NEAK-kal nem engedélyeztette. A felperes a gyógykezelés, egészségügyi ellátás visszatérítése tekintetében az Ebtv. 27. §-a alá tartozónak minősült.[12] Az ítéleti érvelés szerint az Ebtv. 27. § (3) és (5) bekezdéseinek egybevetéséből következően a kormányzati szolgálati viszonyban álló, tartósan harmadik államban foglalkoztatott biztosítottak tekintetében az (5) bekezdés ugyan többletjogosultságokat tartalmaz, azonban olyan rendelkezést nem fogalmaz meg, amelyből levezethető lenne, hogy az előzetes engedélyeztetés elmaradása esetén is jogosult a biztosított a külföldön felmerült költségei megtérítésére. A bíróság nem fogadta el a felperes azon érvelését, hogy az alperesnek mindössze a költségek Ebtv.vhr. 12. § (10) bekezdés szerinti igazolt voltát kellett volna figyelembe vennie a megtérítés során, mivel a költség igazolása a visszatérítés alapvető, de nem a kizárólagos feltétele.
[13] Az Ebtv. 27. § (5) bekezdése értelmében a biztosított választhat, hogy a (7) bekezdésben foglalt, a kiküldetés helye szerinti EGT-tagállamban az egészségügyi szolgáltatást az uniós rendeletek szerint veszi igénybe vagy az általa igénybe vett egészségügyi ellátás költségeinek megtérítését az Ebtv.vhr. 12. § (11) bekezdésében meghatározott 85%-os mértékben kéri. Az (5) bekezdésben meghatározott többletjogosultságok nem zárják ki az előzetes engedélyeztetésre vonatkozó szabályok alkalmazását. Ennek megfelelően a felperes mint kormányzati szolgálati jogviszonyban álló tartósan harmadik államban foglalkoztatott biztosított, az engedélyeztetés tekintetében nem tartozik külön csoportba és mivel az ellátásának finanszírozása az E-Alapból történik, a NEAK jogosult megvizsgálni a kifizetés megalapozottságát csakúgy, mint más, nem kormányzati szolgálati jogviszonyban álló biztosított esetében.
[14] A Krm. 1. § (1) bekezdése sem tesz különbséget a rendelet személyi hatályának megállapítása körében a Tbj. 5. §-a szerinti biztosítottak között. A Krm. 3. §-ára való hivatkozás elmaradása az ügy érdemét nem befolyásolta, ezért a keresettel vitatott határozatok hatályon kívül helyezésére (megsemmisítésére) sem szolgáltatott alapot.
[15] A Megállapodás a biztosított biztosítási jogviszonyából származó jogosultságait és kötelezettségeit nem szabályozhatja, mert az Ebtv.vhr. 12. § (1) bekezdése csak arra ad felhatalmazást a szerződött feleknek, hogy a megtérítésekkel kapcsolatos adminisztratív pénzügyi elszámolási rendet kialakítsák. Az alperesi határozatoknak a Megállapodásra való hivatkozása a döntés érdemét nem befolyásolta, mivel az előzetes engedélyeztetés kötelezettsége nem a Megállapodásból, hanem az Ebtv. és a Krm. rendelkezéseiből következik.
A felülvizsgálati kérelem és ellenkérelem
[16] A felperes felülvizsgálati kérelmében a jogerős ítélet hatályon kívül helyezését és az elsőfokú bíróság új eljárás lefolytatására és új határozat hozatalára kötelezését kérte. Érvelése szerint a bíróság indokolása hiányos és nem megfelelő, nem állapítható meg, hogy az Ebtv. 27. § (6) bekezdése és a Krm. 3. § (1)-(2) bekezdése - az uniós jogot is figyelembe véve - milyen érvek alapján alkalmazható a felperesre, milyen típusú engedélyezési eljárás vonatkozna a felperesre, az Ebtv. 27. § (5) és (7) bekezdései ellenére hogyan lehet engedélyezési kötelezettséget megállapítani egy határon átnyúló elemet nélkülöző helyzetre. A bíróság az EUB ítélkezési gyakorlatának a figyelmen kívül hagyásával megsértette az Európai Unióról szóló Szerződés (továbbiakban: EUSZ) 4. cikk (3) bekezdése és 19. cikk (1) bekezdése rendelkezéseit.[17] A felperes érvelése szerint a Krm. 2. § (1) bekezdése a külföldi gyógykezelés igénybevételének három jól elkülöníthető esetét különbözteti meg. Az eljáró bíróság nem fejtette ki ítéletében, hogy a három eset közül melyiket és milyen indokok alapján látta alkalmazhatónak. A 3. pontban feltüntetett eset a felperes kérelme elbírálása szempontjából nem releváns, a 2. pontban feltüntetett irányelv szerinti határon átnyúló egészségügyi szolgáltatás pedig csak a Krm. 1. számú melléklet I. pont 1-4. alpontjában feltüntetett kezelések és vizsgálatokra vonatkozóan írja elő az előzetes engedélyeztetést, amelyek között a terhesgondozással kapcsolatos nőgyógyászati és endokrinológia vizsgálatok nincsenek feltüntetve és a felperes vonatkozásában a határon átnyúló elem is hiányzik. A határon átnyúló elemet nélkülöző helyzetre az Irányelvet nem lehet alkalmazni. A Krm. 2. melléklete szerinti formanyomtatvány a felperes vonatkozásában nem értelmezhető.
[18] A felperes előadta, hogy nem természetbeni ellátás igénybevétele céljából utazott Brüsszelbe, hanem azért, hogy tartós külszolgálat keretében munkát végezzen. A tartós külszolgálat elrendelésekor a kezelésre okot adó állapot (várandósság) nem állt fenn, lakóhelyét nem hagyta el egy másik tagállamba utazás érdekében, így a terhesgondozást lakóhelyén, Belgiumban, utazás és határátlépés nélkül vette igénybe, ezért a Rendelet 20. cikke nem alkalmazható esetében. A felperes érvelése szerint a Rendelet 17. és 19. cikkének alkalmazását is vizsgálnia kellett volna a bíróságnak, e körben hivatkozott az Alkotmánybíróság 417/B/1999. határozatában a kedvezményes megtérítés létjogosultsága körében kialakított álláspontjára.
[19] A felperes nem vitatta, hogy az Ebtv. 27. § (5) és (7) bekezdése szerinti 85%-os megtérítési kedvezményes rendszert választotta, ez azonban - álláspontja szerint - nem jelentheti azt, hogy az 5 évig tartós külszolgálaton lévő biztosítottként belgiumi lakóhelye (és a határon átnyúló elem hiánya) ellenére a Rendelet vagy az Irányelv szerinti előzetes engedélyezési kötelezettséget lehetne előírni. A 987/2009/EK rendelet 26. cikke tervezett gyógykezelésként határozza meg a Rendelet 20. cikke szerinti igénybevételt, azaz azt az esetkört, amikor valaki a gyógykezelés igénybevételének kifejezett céljával utazik a lakóhelye szerinti tagállamon kívülre. A tartós külszolgálaton lévő felperes egyértelműen nem a Rendelet 20. cikke szerinti tervezett gyógykezelést vette igénybe, ezért a 19. cikk alapján jogszerűen vehette igénybe előzetes engedély hiányában is a terhesgondozást mint nem tervezettnek minősülő ellátást. A szociális rendszerek koordinációjával foglalkozó igazgatási bizottság SZ3 határozata szerint a Rendelet 19. cikke szerinti jogosultság a terhesgondozásra vonatkozik.
[20] A Krm. 6. §-a szerinti esetekben az ellátott európai egészségbiztosítási kártyára (továbbiakban: EU-kártya) jogosult lett volna, de a külföldi gyógykezelés igénybevételekor nem rendelkezett ilyen kártyával és maga fizette meg a külföldi gyógykezelés költségét. Az alperesnek a költségeket olyan mértékig kell megtéríteni, mint amennyibe az ellátás EU-kártya felmutatása mellett került volna. A felperes által igénybe vett terhesgondozásra, az azzal összefüggő labor- és endokrinológiai vizsgálatokra az előzetes engedélyezési kötelezettség nem vonatkozhat sem a Rendelet, sem az Irányelv, sem a méltányossági eljárás [Krm. 2. § (1) bekezdés] alapján.
[21] A felperes kérte előzetes döntéshozatali eljárás kezdeményezését annak megválaszolása érdekében, hogy összeegyeztethető-e a Rendelet 17., 19. és 20. cikkeivel, illetve az EUMSZ 45. cikkével az a közigazgatási gyakorlat, amely az EGT-tagállamokban tartós külszolgálatot teljesítő diplomaták esetében a külszolgálat tagállamában igénybe vehető egészségügyi ellátások/természetbeni ellátások költségeinek megtérítését további feltételekhez, így előzetes engedélyeztetéshez köti, valamint amely szerint az említett körbe tartozó diplomaták azzal a céllal kerülnek kihelyezésre a külszolgálat teljesítésének országába, hogy ott egészségügyi ellátásokat vegyenek igénybe.
[22] Az alperes felülvizsgálati ellenkérelmében a jogerős ítélet hatályban tartását kérte jogi és ténybeli indokai fenntartásával. Kiemelte, hogy az Ebtv. 27. § (7) bekezdése értelmében a tartósan kihelyezett biztosított két lehetőség közül választhat: vagy az uniós rendeletek rendelkezései szerint veszi igénybe az egészségügyi ellátást, vagy annak utólagos megtérítését kéri a magyar egészségbiztosítótól. Felperes ez utóbbit választotta. A Krm. nemcsak a határon átnyúló egészségügyi ellátást nevesíti külföldi gyógykezelésként [Krm. 1. § (1) bekezdés a) pont, (2) bekezdés, 2. § (1) bekezdés a)-b) pont, 3. § (1)-(2) bekezdés].
[23] A felperes az ellátás igénybevételekor kormányzati szolgálati jogviszonyban állóként biztosított volt, így külföldi gyógykezelésre jogosultnak minősült. A Krm. 3. §-a alapján a gyógykezelést engedéllyel vehette volna igénybe a Krm. 2. § (1) bekezdés mindhárom esetére vonatkozóan. A külképviseletről és a tartós külszolgálatról szóló 2016. évi LXXIII. törvény (továbbiakban: Külszolgtv.) 30. § (1) bekezdése értelmében a kihelyezett és hozzátartozói a tartós külszolgálat alatt az Ebtv. és a kapcsolódó jogszabályok külföldön történő gyógykezelésére vonatkozó szabályai szerint jogosultak az állomáshelyen egészségügyi ellátás igénybevételére, amelynek részletszabályait - az alperes álláspontja szerint - a Krm. tartalmazza.
[24] Az alperes felülvizsgálati ellenkérelmében kitért a Belgium mint lakóhely, az EUSZ-szabályok, valamint az EU-kártyával történő ellátás igénybevétellel kapcsolatos felperesi előadásokra.
[25] Az alperes hivatkozott arra, hogy a felperes nem igényelte meg az E106 jelű nyomtatványt és a számlák benyújtásával is választott az egészségügyi ellátás megtérítésének módjáról. Fenntartotta a társadalombiztosítási határozatokban az Ebtv. 27. § (7) bekezdése és a Krm. 3. § (1)-(2) bekezdései értelmezése kapcsán kifejtett álláspontját.
[26] A felperes az alperes fellebbezési ellenkérelmére adott válasziratában vitatta az alperesi álláspontok helytállóságát, fenntartotta részben megismételve, részben kiegészítve a felülvizsgálati kérelmében kifejtett érveit. Kiemelte, hogy sem a Rendelet 20. cikke, sem az Irányelv, sem a Krm. előzetes engedélyezési kötelezettsége nem vonatkozik - a felperes esetében - a terhesgondozással járó rutin nőgyógyászati és endokrinológiai vizsgálatokra. Az ezzel ellentétes értelmezés összeegyeztethetetlen lenne a Rendelettel, az Irányelvvel és az EUMSZ 56. és 48. cikkeivel.
A Kúria döntése és jogi indokai
[27] A felülvizsgálati kérelem megalapozott az alábbiak szerint.[28] A nem vitatott tényállás szerint a felperes a 2018. évben várandósságához kapcsolódó - nőgyógyászati, endokrinológiai - rutinszerű és tervezhető egészségügyi szolgáltatásokat vett igénybe Brüsszelben, ahol az EU ÁK-n tartós külszolgálatban szakdiplomata tevékenységet látott el. Az egészségügyi szolgáltatások költségeinek megtérítése iránti igényeit az alperes elutasította azzal az indokkal, hogy a felperes a megtéríteni kért külföldi egészségügyi ellátásokat előzetes írásos engedély birtokában vehette volna igénybe, s mivel ilyennel nem rendelkezett, a költségek megtérítésére nem jogosult. A felperes az egészségügyi szolgáltatásokat az Ebtv. - az igénybevételkor hatályos - 27. § (7) bekezdésében foglaltak alapján vette igénybe.
[29] A KKMr. 2. §-a értelmében a kihelyezett és hozzátartozója a tartós külszolgálat alatt az Ebtv. és az Ebtv.vhr. külföldön történő gyógykezelésre vonatkozó szabályai szerint jogosult az állomáshelyen egészségügyi ellátás igénybevételére. Az Ebtv. 27. § (1) bekezdése szerint amennyiben a biztosított - ide nem értve a megállapodás alapján egészségügyi ellátásra jogosultat - EGT-tagállam területén kívüli állam (továbbiakban: harmadik állam) területén átmenetileg tartózkodik munkavállalás, tanulmányok folytatása vagy egyéb jogcímen és a 12-14. §-okban, továbbá a 15. § (1) bekezdésében meghatározott valamely - feltétlenül szükséges - egészségügyi szolgáltatást, továbbá sürgősségi betegszállítást azért vesz igénybe harmadik állam területén lévő tartós tartózkodási helyén, mert annak elmaradása az életét vagy a testi épségét súlyosan veszélyezteti, illetve maradandó egészségkárosodáshoz vezetne, az egészségbiztosító a felmerült és igazolt költségeket az igénybevétel idején érvényes belföldi költség mértékének megfelelő összegben […] megtéríti.
[30] Az általános szabályokhoz képest az Ebtv. 27. § (5) és (7) bekezdése speciális, kivételszabályokat fogalmaz meg a tartósan harmadik államban foglalkoztatott közszolgálati, kormányzati szolgálati stb. dolgozó biztosítottak vonatkozásában az egyébként határon átnyúló egészségügyi szolgáltatás igénybevétele esetére kötelezően előírt előzetes engedélyeztetési eljárást igénylő esetekhez képest. Az Alkotmánybíróság a 417/B/1999. AB határozatában kimondta, hogy a tartósan külföldön foglalkoztatottak között sajátos, önálló csoportot alkotnak az állam nevében és érdekében eljáró (közszolgálati és közalkalmazotti jogviszonyban álló) alkalmazottak. Ekként nem ütközik a diszkrimináció alkotmányos tilalmába, ha a jogalkotó az általános szabálytól eltérően állapítja meg az általuk (és hozzátartozójuk által) külföldön igénybe vett egészségügyi ellátás költségeinek megtérítését. Az Irányelvnek és a Rendeletnek megfelelően került kialakításra a hazai szabályozás is.
[31] Az Ebtv. 27. § (7) bekezdése választási lehetőséget biztosít, amely szerint a felperes választhatott, hogy tartós külföldi kiküldetése alatt az egészségügyi szolgáltatást a kiküldetés helye szerinti EGT tagállamban az uniós rendeletek rendelkezései szerint veszi igénybe vagy az általa igénybe vett egészségügyi ellátás költségeinek az Ebtv. 27. § (5) bekezdése által meghatározott, azaz az indokoltan igénybe vett egészségügyi ellátás külföldön felmerült és igazolt költségeinek 85%-ának megtérítését kéri az egészségbiztosítótól.
[32] Felperes a választása szerint az EGT-tagállamban nem a koordinációs rendeletek, hanem a harmadik államban foglalkoztatottakra irányadó (85%-os megtérítési szabály) szerint vette igénybe az egészségügyi ellátást. A választásának az a következménye, hogy az egészségügyi szolgáltatás megtérítésére nem alkalmazható az uniós jog, ezért az ezzel kapcsolatos valamennyi felperesi és alperesi előadás is irreleváns, ezért a Kúria ez okból mellőzte az uniós jogszabályokkal és joggyakorlattal kapcsolatos felperesi fellebbezési kifogások vizsgálatát, valamint az előzetes döntéshozatali eljárás kezdeményezését.
[33] A felperes választása szerinti, az Ebtv. 27. § (5) bekezdésében, valamint KKMr. 4. §-ában a meghatározott 85%-os mértékű megtérítés az indokoltan igénybe vett külföldön felmerült és igazolt költségekre vonatkozik. ezért vizsgálni kell az ellátás indokoltságát függetlenül attól, hogy az ellátás megtörténtét és annak összegét a felperes - az Ebtv.vhr. 12. § (8) bekezdése folytán alkalmazandó (1) és (3) bekezdéseinek megfelelő - számlákkal - az alperes által sem vitatottan - igazolta. Az, hogy egy egészségügyi ellátás - az Ebtv. 27. § (4) bekezdése szerinti feltétel fennállása mellett - mikor tekinthető indokoltnak, az Ebtv.vhr. 12. § (10) bekezdése határozza meg. Eszerint, akkor tekinthető indokoltnak az egészségügyi ellátás igénybevétele, ha sürgős szükség miatt merül fel, vagy a külföldi ellátás költsége nem haladja meg a belföldi ellátást, valamint a haza- és visszaszállítás (utazás) költségét, vagy a haza- és visszaszállítás a sürgős szükség esetét nem kimerítve a biztosított állapotában rosszabbodást okoz. A KKMr. 2. §-a a kihelyezett és hozzátartozója a tartós külszolgálat alatt az Ebtv. és az Ebtv.vhr külföldön történő gyógykezelésre vonatkozó szabályai szerint jogosult az állomáshelyen egészségügyi ellátást igénybe venni.
[34] Az alperes az előzetes engedély hiánya miatt utasította el a felperes megtérítés iránti kérelmeit, amely alperesi álláspontot osztotta a bíróság is, így sem az eljárt hatóság, sem a bíróság nem vizsgálta eltérő jogi álláspontja folytán, hogy a felperes által igényelt egészségügyi ellátás költsége indokoltan igénybe vett egészségügyi ellátáshoz kapcsolódik-e.
[35] E körben a Kúria rögzíti, hogy az uniós jog lehetővé teszi, hogy az illetékes intézmény a felmerült költségeket saját jogszabályainak megfelelően és az azokban megállapított visszatérítési mérték feltételei szerint térítse meg, feltéve, hogy a biztosított hozzájárult e rendelkezés alkalmazásához [987/2009/EK rendelet 25. cikk (6) bekezdés]. Az Ebtv. 27. § (7) bekezdése szerinti választási lehetőség - amellyel a felperes is élt - e lehetőségre épül. Helyesen mutatott rá a felperes a felülvizsgálati kérelmében, hogy a külföldi gyógykezelés teljes költsége 85%-ának megtérítése mint opció választása nem jelenti azt, hogy a felperes az uniós jog hatályán kívül került volna és a koordinációs rendeletek alapján ne lett volna jogosult a belga biztosítási rendszer szolgáltatását igénybe venni. Az Ebtv. 27. § (7) bekezdésében felajánlott választás csak a megtérítés módjára (mértékére) vonatkozik, de nem érinti az ellátásra való jogosultságot. A felperes ellátásra való jogosultsága a Rendelet 11. cikk (3) bekezdés b) pontján és a 19. cikk (1) bekezdésén alapult. A felperes ellátásra való jogosultsága nem köthető további feltételhez a nemzeti jogban, így különösen az illetékes intézmény előzetes engedélyéhez. Az ellenkező értelmezés ellentétes lenne a Rendelet 19. cikk céljával, azaz azzal, hogy a biztosított a szükséges kezelés céljából ne kényszerüljön tervezett tartózkodásának vége előtt visszatérni lakóhelyére. A 19. cikk szerinti célt attól függetlenül tiszteletben kell tartani, hogy a nemzeti jog él-e a visszatérítés módjának alternatív meghatározására vonatkozó lehetőséggel. A külföldön igénybe vett gyógykezelés előzetes engedélyeztetésére az uniós jog csak a tervezett, határon átnyúló egészségügyi szolgáltatás igénybevétele esetén ad lehetőséget, azaz amikor a biztosított kifejezetten azzal a céllal utazik egy másik tagállamba, hogy a tartózkodás időtartama alatt természetbeni ellátást vegyen igénybe (Rendelet 20. cikk). A jelen perbeli esetben - a felek által sem vitatottan - nem határon átnyúló egészségügyi szolgáltatás igénybevételéről és annak költségei megtérítéséről van szó, hanem a tartós külföldi kiküldetés keretében a munkavégzési és tartózkodási helyen megvalósuló egészségügyi ellátások igénybevételéről és annak költségei megtérítéséről.
[36] A fentebb írtakra figyelemmel a nemzeti szabályozásból (KKMr., Ebtv., Ebtv.vhr.) sem vezethető le, hogy a tartós külföldi kiküldetés keretében külföldön munkát végző kormányzati tisztviselőnek előzetes engedélyeztetési eljárás iránti kérelmet kellene benyújtania az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele előtt.
[37] A köztisztviselők az uniós koordinációs rendelet alapján azon tagállam jogszabályainak hatálya alá tartoznak, amely tagállam jogszabályainak hatálya alá az őket alkalmazó közigazgatási szerv tartozik [Rendelet 11. cikk (3) bek. b) pont]. A jelen esetben a felperes a magyar társadalombiztosítás hatálya alatt állt. A Rendelet előírja, hogy (főszabály szerint) az illetékes tagállamtól eltérő tagállamban tartózkodó biztosított személy és családtagjai jogosultak a tartózkodásuk alatt orvosi okokból szükségessé váló természetbeni ellátásokra, figyelembe véve az ellátások jellegét és a tartózkodás várható időtartamát. Ezeket az ellátásokat az illetékes intézmény nevében a tartózkodási hely szerinti intézmény nyújtja, az általa alkalmazott jogszabályok rendelkezései szerint, mintha az érintett személyek az említett jogszabályok szerint lennének biztosítva [Rendelet 19. cikk (1) bek.]. Ebből következően felperes a brüsszeli tartózkodása, munkavégzése alatt a belga társadalombiztosítástól jogosult volt ellátást igénybe venni, a belga szabályok szerinti feltételekkel.
[38] A fenti természetbeni ellátások azokat az orvosi okokból szükségessé váló természetbeni ellátásokat jelentik, amelyeket a tartózkodási hely szerinti tagállamban, ennek jogszabályai alapján nyújtanak annak érdekében, hogy a biztosított a szükséges kezelés céljából ne kényszerüljön tervezett tartózkodásának vége előtt visszatérni lakóhelyére [987/2009/EK rendelet 25. cikk (3) bek.]. A Szociális Biztonsági Rendszerek Koordinációjával Foglalkozó Igazgatási Bizottság S3. határozata (továbbiakban: S3. határozat) szerint kifejezetten a fenti körbe tartoznak a krónikus vagy a meglévő betegségekkel, valamint a terhességgel és a szüléssel összefüggésben nyújtott ellátások.
[39] Mindezek alapján, amennyiben felperes a Rendeletek szerinti megtérítést választja, úgy a belga szabályok alapján jogosult lett volna igénybe venni a terhességével kapcsolatos természetbeni ellátásokat, amelyek költségét a magyar társadalombiztosítás köteles lett volna megtéríteni a belga intézmény által alkalmazott visszatérítés mértékében [987/2009/EK rendelet 25. cikk (5) bek.].
[40] Az alperes álláspontjával szemben, ezek a szabályok nemcsak a 90 napig terjedő, átmeneti tartózkodás esetén irányadóak, ilyen megkötést ugyanis az uniós jog nem tartalmaz. Szintén nincs olyan korlátozás, hogy a terhességgel összefüggő vizsgálatok csak az első trimeszterben minősülnének szükséges (nem tervezett) ellátásnak. Az igazgatási bizottság határozata ugyanis valamennyi, a terhességgel és a szüléssel kapcsolatos ellátást e körbe von.
[41] A Krm. rendelkezései annak személyi és tárgyi hatályára figyelemmel a felperes esetére nem alkalmazhatóak. A felperes az Ebtv. 27. § (5) és (7) bekezdése által meghatározott speciális személyi körbe tartozik, mely személyi körre KKMr. tartalmazza a részlet szabályokat. A KKMr. 2. §-a - a fentebb kifejtettek szerint - az Ebtv. és az Ebtv.vhr szabályait rendeli alkalmazni a Krm. rendelkezéseit nem. Ezenfelül a Krm. azokra a biztosítottakra terjed ki, akik az uniós rendeletek rendelkezései, határon átnyúló egészségügyi ellátás keretében vagy méltányosságból veszik igénybe a külföldi gyógykezelést [2. § (1) bekezdés]. A felperes - az Ebtv. 27. § (7) bekezdésében biztosított választása alapján - egyik személyi körbe sem tartozik. A Krm. a 883/2004/EK és a 987/2009/EK rendeletek végrehajtásához szükséges rendelkezéseket állapít meg és a határon átnyúló egészségügyi ellátásra vonatkozó betegjogok érvényesítéséről szóló 2011. március 9-i 2011/24/EU európai parlamenti és tanácsi irányelvnek való megfelelést szolgálja [21. § (1)-(2) bekezdés].
[42] A perbeli jogvita eldöntésére irányadó Ebtv. 27. § (5) és (7) bekezdései, Ebtv.vhr 12. § (9) és (11) bekezdései, valamint a KKMr. 4. § (1) bekezdése egyaránt az indokoltan igénybe vett egészségügyi ellátás külföldön felmerült (és igazolt) költségek megtérítéséről rendelkezik. A KKMr. a tartós külszolgálatot teljesítők speciális helyzetére is figyelemmel, lényegében az Ebtv.vhr.12. § (10) bekezdésével egyezően határozza meg, hogy az egészségügyi ellátás külföldön történő igénybevétele mikor tekinthető indokoltnak. Eszerint az egészségügyi ellátás külföldön történő igénybevétele akkor tekinthető indokoltnak, ha arra sürgős szükséghelyzetben kerül sor, a külföldi ellátás költsége nem haladja meg a belföldi ellátás, valamint a biztosított haza és állomáshelyre történő visszaszállításának (utazásának) együttes költségét, vagy a biztosított haza és állomáshelyre történő visszaszállítása - a sürgős szükséghelyzet esetét ide nem értve - állapotának romlásához vezetne.
[43] Az alperes és a bíróság eltérő jogi álláspontja folytán a külföldi gyógykezelés igénybevételének indokoltságát (amely indokoltság az ellátás igénybevétele után vizsgálandó és nem azonos az ellátás igénybevétele előtt kérelemre, az indokoltság feltételeitől eltérő, tágabb körben történő előzetes engedélyeztetési eljárással) nem vizsgálták, ezért a Kúria - Kp. 121. § (1) bekezdés b) pontja alkalmazásával - a jogerős ítéletet úgy változtatta meg, hogy a közigazgatási szerv keresettel támadott valamennyi határozatát (közigazgatási cselekményét) megsemmisítette, és az alperest mint közigazgatási szervet új eljárás lefolytatására kötelezte.
[44] A fentebb kifejtettekre tekintettel a felek EU-kártyával, E 106 nyomtatvánnyal, tartózkodási és lakóhellyel kapcsolatos előadásai, érvelései irrelevánsak, ezért a Kúria mellőzte ezek vizsgálatát.
[45] A bíróság helytállóan állapította meg, hogy az Ebtv.vhr. 12. § (1) bekezdése csak arra ad felhatalmazást a szerződött feleknek, hogy a megtérítésekkel kapcsolatos adminisztratív pénzügyi elszámolási rendet kialakítsák, a Megállapodás a biztosított biztosítási jogviszonyából származó jogosultságait és kötelezettségeit nem szabályozhatja és nem lehet ellentétes az Ebtv. és az Ebtv.vhr. rendelkezéseivel, nem korlátozhatja a természetes személy jogait. Az alperesnek a Megállapodásra való hivatkozása a döntés érdemét nem befolyásolta.
[46] Az új eljárásban a közigazgatási szervnek a KKMr. 7. §-ában meghatározott szempontok szerint kell megvizsgálni a felperes által külföldön (Brüsszelben), a várandósságával összefüggésben igénybe vett egészségügyi ellátások indokoltságát. Ezt követően lesz abban a helyzetben a közigazgatási szerv, hogy a felperes választásának megfelelően, az egészségbiztosítás terhére elszámolható egészségügyi ellátások költségeinek 85%-ának megtérítéséről megalapozott döntést hozzon.
(Kúria Kfv.VII.37.264/2020.)
* * *
TELJES HATÁROZAT
Az ügy száma: Kfv.VII.37.264/2020/6.
A tanács tagjai: Dr. Zanathy János a tanács elnöke
Dr. Farkas Katalin előadó bíró
Dr. Bérces Nóra bíró
A felperes:
A felperes képviselője: dr. Nyitrai Károly ügyvéd
Az alperes:
Az alperes képviselője: dr. Németh Szilvia kamarai jogtanácsos
A per tárgya: társadalombiztosítási határozat felülvizsgálata
A felülvizsgálati kérelmet benyújtó fél: felperes
A felülvizsgálni kért jogerős határozat: Fővárosi Közigazgatási és Munkaügyi Bíróság 46.K.31.682/2019/26.
Rendelkező rész
A Kúria a Fővárosi Közigazgatási és Munkaügyi Bíróság 46.K.31.682/2019/26. számú ítéletét megváltoztatja, az alperes BP/0204/147-1/2019., BP/0204/00111-2/2019., BP/0204/00107-2/2019., BP/0204/00657-2/2019. számú másodfokú és BP-13/304/15737-18/2018., BP-13/304/21064-7/2018. BP-13/304/15737-24/2018., BP-13/304/02985-7/2019.számú elsőfokú határozatait megsemmisíti és az alperest új eljárás lefolytatására kötelezi.Kötelezi az alperest, hogy 15 napon belül fizessen meg a felperesnek 225.000 (kettőszázhuszonötezer) forint elsőfokú perköltséget és 225.000 (kettőszázhuszonötezer) forint+áfa felülvizsgálati eljárási költséget.
Az elsőfokú bírósági és a felülvizsgálati eljárás illetékét a magyar állam viseli.
Az ítélet ellen felülvizsgálatnak nincs helye.
I n d o k o l á s
A tényállás
[1] A felperes az Igazságügyi Minisztérium alkalmazottjaként 2014. januártól 2018. november 30-ig Magyarország Európai Unió melletti Állandó Képviseletén (továbbiakban: EU ÁK) Brüsszelben, tartós külszolgálaton versenyképességi, majd jogi szakdiplomata munkát végzett. Várandóssága alatt a munkavégzése helyszínén, Brüsszelben vett részt terhesgondozáson, valamint endokrin vizsgálatokon, amelyekkel kapcsolatban keletkezett orvosi számlák megtérítése iránt benyújtott kérelmeit az első-és a másodfokon eljáró közigazgatási hatóságok elutasították. A hatóságok határozataikat a kötelező egészségbiztosítási ellátásokról szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (Ebtv.) 15. § (1) bekezdése, 27. § (2), (3), (5) és (7) bekezdései, az Ebtv. végrehajtására kiadott 217/1997. (XII.1.) Korm. rendelet (továbbiakban: Ebtv.vhr.) 12. § (3), (8)-(11) bekezdése, a külföldön történő gyógykezelések részletes szabályairól szóló 340/2013. (IX.25.) Korm. rendelet (továbbiakban: Krm.) 1. § (1) bekezdése, a társadalombiztosítás ellátásairól és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. törvény (továbbiakban: Tbj.) 5. § (1) bekezdés a) pontja, a tartós külszolgálat tartama alatt az állomáshelyen való egészségügyi ellátás igénybevételének részletes szabályairól szóló 7/2016. (X.19.) KKM rendelet (továbbiakban: KKMr.) 2.§-a, 3.§-a és 7. §-a rendelkezéseire, valamint a Miniszterelnökség és a Budapest Főváros Kormányhivatal XIII. Kerületi Hivatala által 2016. november 29. napján megkötött megállapodás (továbbiakban: Megállapodás) 23. pontjában foglaltakra alapították.[2] A határozatok indokolása szerint a Megállapodás 23. pontja értelmében a tartós külszolgálatra kirendelt köztisztviselő az azonnali, sürgősségi beavatkozást nem igénylő tervezett és programozható egészségügyi ellátásához, így a szüléshez és a hozzá kapcsolódó terhesgondozáshoz is minden esetben be kell szerezni a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (továbbiakban: NEAK) illetékes szakmai főosztályának írásos engedélyét, amelyet az a szolgáltatás igénybevétele előtt ad ki. A költségeknek a Megállapodás alapján történő elszámolása csak úgy lehetséges, ha a megtérítési igény mellé a kiadott engedélyt is csatolják. A felperes által igénybe vett gyógyászati ellátások előre tervezhetőek voltak, ezért az a NEAK előzetes írásos engedélye alapján lett volna megtéríthető, amellyel a felperes nem rendelkezett. A Krm. személyi hatálya a Tbj. 5. §-a szerinti biztosítottakra és a 16. § (1) bekezdése szerinti egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyekre - kivéve az egészségügyi szolgáltatás megszerzése érdekében kötött megállapodással rendelkezőket - terjed ki, nem tesz különbséget biztosított és biztosított "közszolga" között.
[3] A felperes választása szerint nem az uniós rendeletek alapján vette igénybe az egészségügyi szolgáltatást, így köteles lett volna engedélyt kérni a tervezett külföldi ellátás előtt. A terhesgondozás költségeinek elszámolására irányuló kérelmet legkésőbb az első trimeszter végéig kell benyújtani. A terhességének az első trimesztert követően igénybe vett gyógyászati ellátása már tervezett ellátásnak minősül, amelyhez előzetes NEAK engedéllyel nem rendelkezett, ezért felperes a költségek 85%-ának megtérítésére nem jogosult.
A felperes keresete és az alperes védirata
[4] A felperes kereseteiben a másodfokú határozatoknak az elsőfokú határozatra is kiterjedő megváltoztatását és az alperesnek az igénybe vett és számlákkal igazolt ellátási költségei 85%-ának megtérítésére kötelezését, másodlagosan a hatóság határozatainak a hatályon kívül helyezése mellett az alperes új eljárás lefolytatására kötelezését kérte.[5] A felperes nem vitatta, hogy a nőgyógyászati és endokrinológiai vizsgálatokat Brüsszelben végezték el, amelyekhez előzetes engedélyt a NEAK-tól nem szerzett be. Kifogásolta, hogy az alperes nem folytatta le az Ebtv. 27. § (5) bekezdése, valamint az Ebtv.vhr. által meghatározott vizsgálatokat az előzetes engedélyeztetésre vonatkozó Megállapodás tartalmára. Nem vizsgálta, hogy a Megállapodás a felperessel közlésre került-e, továbbá, hogy a Megállapodás nem ütközött-e az Ebtv. és az Ebtv.vhr. rendelkezéseibe.
[6] A felperes álláspontja szerint az alperes Ebtv. 27. § (5) bekezdését tévesen értelmezte, a felperesre az előzetes engedélyeztetésre vonatkozó előírás nem vonatkozik, a felperesnek kizárólag az ellátások indokoltságát kellett igazolnia, amelynek eleget tett. Hivatkozott arra is, hogy sem a munkáltatójától, sem az alperestől nem kapott tájékoztatást az előzetes engedélyeztetési eljárás szükségességéről 2018. december 13-ig. A Megállapodást többszöri kérelme ellenére a közigazgatási rendtartásról szóló 2016. évi CL. törvény (továbbiakban: Ákr.) 5. §-ába ütközően nem kapta meg.
[7] Álláspontja szerint az előzetes engedélyeztetésre szolgáló formanyomtatványok alkalmatlanok az EU ÁK diplomatáinak az Ebtv. 27. § (5) bekezdése szerinti visszatérítési igényei előzetes elbírálására. Hivatkozott e körben az Európai Unió Bírósága (továbbiakban: EUB) több eseti döntésére (C-372/04., C-157/99., C-512/08.). Utalt arra is, hogy az alperes egyes benyújtott számlák tekintetében a megtérítést jóváhagyta, ezzel szemben más számlák megtérítése iránti igényét elutasította, annak ellenére, hogy a terhesgondozás egyes elemei egységet képeznek. A felperesnek Magyarországra történő utaztatása mind egészségügyileg, mind finanszírozási szempontból is indokolatlan lett volna.
[8] Érvelése szerint a 883/2004/EK rendelet (továbbiakban: Rendelet), a 2011/24/EU irányelv (továbbiakban: Irányelv), illetve az azok alkalmazását biztosítani hivatott nemzeti szabályok nem alkalmazhatók a felperes esetében az előzetes engedélyeztetési kötelezettség megállapítására. Az alperes az irányelvek ellenére úgy kezelte a felperes igényét, mintha egészségügyi szolgáltatás igénybevétele céljából külföldre utazó állampolgár lenne. Az Ebtv. 27. § (5) bekezdése egy speciális megtérítési módot szabályoz, amely a tartós külszolgálaton lévő diplomatákat kiveszi az általános szabályok alól és az előzetes engedélyeztetést nem teszi szükségessé.
[9] Az alperes védiratában a kereset elutasítását kérte határozataiban foglalt jogi és ténybeli indokai fenntartásával. Kiemelte, hogy a NEAK szakvéleménye alapján a felperes vizsgálatai előre tervezhetőek voltak és az ilyen jellegű ellátások költségei csak előzetes engedély alapján utalhatóak. A felperes előzetes engedélyeztetés iránti kérelmet nem nyújtott be, így előzetes engedélyeztetésre vonatkozó határozattal nem rendelkezett, ezért a visszatérítési igényét el kellett utasítani. A 2018. április 17-ei, valamint 24-ei orvosi konzultációk költségei azért kerültek megtérítésre, mert azok a terhesség első trimeszterében merültek fel, amely időintervallumban nem volt szükség a NEAK előzetes engedélyére.
[10] A közösségi rendeletek alapján a külszolgálatot teljesítő munkatársaknak lehetőségük van a külszolgálatuk idejére érvényes E106 (S1) nyomtatványt kiváltani. A nyomtatvány költség átvállalást jelent a NEAK részéről, amely a teljes külszolgálat alatt ugyanolyan jogosultságot biztosít - jelen esetben - a belga ellátórendszerhez való hozzájutásban, mintha a kirendelt munkatárs belga biztosított lenne. A felperes választhatott, hogy az ellátás költségei 85%-os utólagos megtérítését kéri-e számla ellenében vagy az E106-os nyomtatvánnyal bejelentkezik a belga tagállam rendszerébe. A felperes nem rendelkezett E106-os nyomtatvánnyal, így a Krm. hatálya alá tartozott. Az ellátás igénybevételének az indokoltságát az alperes előzetes engedély és kérelem hiányában nem vizsgálta.
Az elsőfokú bíróság ítélete
[11] A bíróság a felperes keresetét elutasította az Ebtv. 27. § (2)-(7) bekezdései, az Ebtv.vhr. 12. § (10)-(12) bekezdései és a Krm. 3. §-a alkalmazásával. Megállapította, hogy a felek által nem vitatottan a felperes a Tbj. 5. § (1) bekezdés a) pontja szerinti magyarországi biztosítottnak minősült, a felperes E106-os nyomtatványt nem töltött ki, így a belga biztosítási rendszerbe nem jelentkezett be, a külföldön igénybe vett gyógykezelését, egészségügyi ellátását előzetesen a NEAK-kal nem engedélyeztette. A felperes a gyógykezelés, egészségügyi ellátás visszatérítése tekintetében az Ebtv. 27. §-a alá tartozónak minősült.[12] Az ítéleti érvelés szerint az Ebtv. 27. § (3) és (5) bekezdéseinek egybevetéséből következően a kormányzati szolgálati viszonyban álló, tartósan harmadik államban foglalkoztatott biztosítottak tekintetében az (5) bekezdés ugyan többlet jogosultságokat tartalmaz, azonban olyan rendelkezést nem fogalmaz meg, amelyből levezethető lenne, hogy az előzetes engedélyeztetés elmaradása esetén is jogosult a biztosított a külföldön felmerült költségei megtérítésére. A bíróság nem fogadta el a felperes azon érvelését, hogy az alperesnek mindössze a költségek Ebtv.vhr. 12. § (10) bekezdés szerinti igazolt voltát kellett volna figyelembe vennie a megtérítés során, mivel a költség igazolása a visszatérítés alapvető, de nem a kizárólagos feltétele.
[13] Az Ebtv. 27. § (5) bekezdése értelmében a biztosított választhat, hogy a (7) bekezdésben foglalt, a kiküldetés helye szerinti EGT tagállamban az egészségügyi szolgáltatást az uniós rendeletek szerint veszi igénybe vagy az általa igénybe vett egészségügyi ellátás költségeinek megtérítését az Ebtv.vhr. 12. § (11) bekezdésében meghatározott 85%-os mértékben kéri. Az (5) bekezdésben meghatározott többlet jogosultságok nem zárják ki az előzetes engedélyeztetésre vonatkozó szabályok alkalmazását. Ennek megfelelően a felperes, mint kormányzati szolgálati jogviszonyban álló tartósan harmadik államban foglalkoztatott biztosított az engedélyeztetés tekintetében nem tartozik külön csoportba és mivel az ellátásának finanszírozása az E-Alapból történik, a NEAK jogosult megvizsgálni a kifizetés megalapozottságát csakúgy, mint más, nem kormányzati szolgálati jogviszonyban álló biztosított esetében.
[14] A Krm. 1. § (1) bekezdése sem tesz különbséget a rendelet személyi hatályának megállapítása körében a Tbj. 5. §-a szerinti biztosítottak között. A Krm. 3. §-ára való hivatkozás elmaradása az ügy érdemét nem befolyásolta, ezért a keresettel vitatott határozatok hatályon kívül helyezésére (megsemmisítésére) sem szolgáltatott alapot.
[15] A Megállapodás a biztosított biztosítási jogviszonyából származó jogosultságait és kötelezettségeit nem szabályozhatja, mert az Ebtv.vhr. 12. § (1) bekezdése csak arra ad felhatalmazást a szerződött feleknek, hogy a megtérítésekkel kapcsolatos adminisztratív pénzügyi elszámolási rendet kialakítsák. Az alperesi határozatoknak a Megállapodásra való hivatkozása a döntés érdemét nem befolyásolta, mivel az előzetes engedélyeztetés kötelezettsége nem a Megállapodásból, hanem az Ebtv. és a Krm. rendelkezéseiből következik.
A felülvizsgálati kérelem és ellenkérelem
[16] A felperes felülvizsgálati kérelmében a jogerős ítélet hatályon kívül helyezését és az elsőfokú bíróság új eljárás lefolytatására és új határozat hozatalára kötelezését kérte. Érvelése szerint a bíróság indokolása hiányos és nem megfelelő, nem állapítható meg, hogy az Ebtv. 27. § (6) bekezdése és a Krm. 3. § (1)-(2) bekezdése - az uniós jogot is figyelembe véve - milyen érvek alapján alkalmazható a felperesre, milyen típusú engedélyezési eljárás vonatkozna a felperesre, az Ebtv. 27. § (5) és (7) bekezdései ellenére hogyan lehet engedélyezési kötelezettséget megállapítani egy határon átnyúló elemet nélkülöző helyzetre. A bíróság az EUB ítélkezési gyakorlatának a figyelmen kívül hagyásával megsértette az Európai Unióról szóló Szerződés (továbbiakban: EUSZ) 4. cikk (3) bekezdése és 19. cikk (1) bekezdése rendelkezéseit.[17] A felperes érvelése szerint a Krm. 2. § (1) bekezdése a külföldi gyógykezelés igénybevételének három jól elkülöníthető esetét különbözteti meg. Az eljáró bíróság nem fejtette ki ítéletében, hogy a három eset közül melyiket és milyen indokok alapján látta alkalmazhatónak. A 3. pontban feltüntetett eset a felperes kérelme elbírálása szempontjából nem releváns, a 2. pontban feltüntetett irányelv szerinti határon átnyúló egészségügyi szolgáltatás pedig csak a Krm. 1. számú melléklet I. pont 1.-4. alpontjában feltüntetett kezelések és vizsgálatokra vonatkozóan írja elő az előzetes engedélyeztetést, amelyek között a terhesgondozással kapcsolatos nőgyógyászati és endokrinológia vizsgálatok nincsenek feltüntetve és a felperes vonatkozásában a határon átnyúló elem is hiányzik. A határon átnyúló elemet nélkülöző helyzetre az Irányelvet nem lehet alkalmazni. A Krm. 2. melléklete szerinti formanyomtatvány a felperes vonatkozásában nem értelmezhető.
[18] A felperes előadta, hogy nem természetbeni ellátás igénybe vétele céljából utazott Brüsszelbe, hanem azért, hogy tartós külszolgálat keretében munkát végezzen. A tartós külszolgálat elrendelésekor a kezelésre okot adó állapot (várandósság) nem állt fenn, lakóhelyét nem hagyta el egy másik tagállamba utazás érdekében, így a terhesgondozást lakóhelyén, Belgiumban, utazás és határátlépés nélkül vette igénybe, ezért a Rendelet 20. cikke nem alkalmazható esetében. A felperes érvelése szerint a Rendelet 17. és 19. cikkének alkalmazását is vizsgálnia kellett volna a bíróságnak, e körben hivatkozott az Alkotmánybíróság 417/B/1999. határozatában a kedvezményes megtérítés létjogosultsága körében kialakított álláspontjára.
[19] A felperes nem vitatta, hogy az Ebtv. 27. § (5) és (7) bekezdés szerinti 85%-os megtérítési kedvezményes rendszert választotta, ez azonban - álláspontja szerint - nem jelentheti azt, hogy az 5 évig tartós külszolgálaton lévő biztosítottként belgiumi lakóhelye (és a határon átnyúló elem hiánya) ellenére a Rendelet vagy az Irányelv szerinti előzetes engedélyezési kötelezettséget lehetne előírni. A 987/2009/EK rendelet 26. cikke tervezett gyógykezelésként határozza meg a Rendelet 20. cikke szerinti igénybevételt, azaz azt az esetkört, amikor valaki a gyógykezelés igénybevételének kifejezett céljával utazik a lakóhelye szerinti tagállamon kívülre. A tartós külszolgálaton lévő felperes egyértelműen nem a Rendelet 20. cikke szerinti tervezett gyógykezelést vette igénybe, ezért a 19. cikk alapján jogszerűen vehette igénybe előzetes engedély hiányában is a terhesgondozást, mint nem tervezettnek minősülő ellátást. A szociális rendszerek koordinációjával foglalkozó igazgatási bizottság SZ3 határozata szerint a Rendelet 19. cikke szerinti jogosultság a terhesgondozásra vonatkozik.
[20] A Krm. 6. §-a szerinti esetekben az ellátott európai egészségbiztosítási kártyára (továbbiakban: EU Kártya) jogosult lett volna, de a külföldi gyógykezelés igénybevételekor nem rendelkezett ilyen kártyával és maga fizette meg a külföldi gyógykezelés költségét. Az alperesnek a költségeket olyan mértékig kell megtéríteni, mint amennyibe az ellátás EU kártya felmutatása mellett került volna. A felperes által igénybe vett terhesgondozásra, az azzal összefüggő labor- és endokrinológiai vizsgálatokra az előzetes engedélyezési kötelezettség nem vonatkozhat sem a Rendelet, sem az Irányelv, sem a méltányossági eljárás [Krm. 2. § (1) bekezdés] alapján.
[21] A felperes kérte előzetes döntéshozatali eljárás kezdeményezését annak megválaszolása érdekében, hogy összeegyeztethető-e a Rendelet 17., 19. és 20. cikkeivel, illetve az EUMSZ 45. cikkével az a közigazgatási gyakorlat, amely az EGT tagállamokban tartós külszolgálatot teljesítő diplomaták esetében a külszolgálat tagállamában igénybe vehető egészségügyi ellátások/természetbeni ellátások költségeinek megtérítését további feltételekhez, így előzetes engedélyeztetéshez köti, valamint amely szerint az említett körbe tartozó diplomaták azzal a céllal kerülnek kihelyezésre a külszolgálat teljesítésének országába, hogy ott egészségügyi ellátásokat vegyenek igénybe.
[22] Az alperes felülvizsgálati ellenkérelmében a jogerős ítélet hatályban tartását kérte jogi és ténybeli indokai fenntartásával. Kiemelte, hogy az Ebtv. 27. § (7) bekezdése értelmében a tartósan kihelyezett biztosított két lehetőség közül választhat: vagy az uniós rendeletek rendelkezései szerint veszi igénybe az egészségügyi ellátást, vagy annak utólagos megtérítését kéri a magyar egészségbiztosítótól. Felperes ez utóbbit választotta. A Krm. nemcsak a határon átnyúló egészségügyi ellátást nevesíti külföldi gyógykezelésként [Krm. 1. § (1) bekezdés a) pont, (2) bekezdés, 2. § (1) bekezdés a)-b) pont, 3. § (1)-(2) bekezdés].
[23] A felperes az ellátás igénybevételekor kormányzati szolgálati jogviszonyban állóként biztosított volt, így külföldi gyógykezelésre jogosultnak minősült. A Krm. 3. §-a alapján a gyógykezelést engedéllyel vehette volna igénybe a Krm. 2. § (1) bekezdés mindhárom esetére vonatkozóan. A külképviseletről és a tartós külszolgálatról szóló 2016. évi LXXIII. törvény (továbbiakban: Külszolgtv.) 30. § (1) bekezdése értelmében a kihelyezett és hozzátartozói a tartós külszolgálat alatt az Ebtv. és a kapcsolódó jogszabályok külföldön történő gyógykezelésére vonatkozó szabályai szerint jogosultak az állomáshelyen egészségügyi ellátás igénybevételére, amelynek részletszabályait - az alperes álláspontja szerint - a Krm. tartalmazza.
[24] Az alperes felülvizsgálati ellenkérelmében kitért a Belgium, mint lakóhely, az EUSZ szabályok, valamint az EU kártyával történő ellátás igénybevétellel kapcsolatos felperesi előadásokra.
[25] Az alperes hivatkozott arra, hogy a felperes nem igényelte meg az E106 jelű nyomtatványt és a számlák benyújtásával is választott az egészségügyi ellátás megtérítésének módjáról. Fenntartotta a társadalombiztosítási határozatokban az Ebtv. 27. § (7) bekezdése és a Krm. 3. § (1)-(2) bekezdései értelmezése kapcsán kifejtett álláspontját.
[26] A felperes az alperes fellebbezési ellenkérelmére adott válasziratában vitatta az alperesi álláspontok helytállóságát, fenntartotta részben megismételve, részben kiegészítve a felülvizsgálati kérelmében kifejtett érveit. Kiemelte, hogy sem a Rendelet 20. cikke, sem az Irányelv, sem a Krm. előzetes engedélyezési kötelezettsége nem vonatkozik - a felperes esetében - a terhesgondozással járó rutin nőgyógyászati és endokrinológiai vizsgálatokra. Az ezzel ellentétes értelmezés összeegyeztethetetlen lenne a Rendelettel, az Irányelvvel és az EUMSZ 56. és 48. cikkeivel.
A Kúria döntése és jogi indokai
[27] A felülvizsgálati kérelem megalapozott az alábbiak szerint.[28] A nem vitatott tényállás szerint a felperes a 2018. évben várandósságához kapcsolódó - nőgyógyászati, endokrinológiai - rutinszerű és tervezhető egészségügyi szolgáltatásokat vett igénybe Brüsszelben, ahol az EU ÁK-n tartós külszolgálatban szakdiplomata tevékenységet látott el. Az egészségügyi szolgáltatások költségeinek megtérítése iránti igényeit az alperes elutasította azzal az indokkal, hogy a felperes a megtéríteni kért külföldi egészségügyi ellátásokat előzetes írásos engedély birtokában vehette volna igénybe, s mivel ilyennel nem rendelkezett, a költségek megtérítésére nem jogosult. A felperes az egészségügyi szolgáltatásokat az Ebtv. - az igénybevételkor hatályos - 27. § (7) bekezdésében foglaltak alapján vette igénybe.
[29] A KKMr. 2. §-a értelmében a kihelyezett és hozzátartozója a tartós külszolgálat alatt az Ebtv. és az Ebtv.vhr. külföldön történő gyógykezelésre vonatkozó szabályai szerint jogosult az állomáshelyen egészségügyi ellátás igénybevételére. Az Ebtv. 27. § (1) bekezdése szerint amennyiben a biztosított - ide nem értve a megállapodás alapján egészségügyi ellátásra jogosultat - EGT tagállam területén kívüli állam (továbbiakban: harmadik állam) területén átmenetileg tartózkodik munkavállalás, tanulmányok folytatása vagy egyéb jogcímen és a 12-14. §-okban, továbbá a 15. § (1) bekezdésében meghatározott valamely - feltétlenül szükséges - egészségügyi szolgáltatást, továbbá sürgősségi betegszállítást azért vesz igénybe harmadik állam területén lévő tartós tartózkodási helyén, mert annak elmaradása az életét vagy a testi épségét súlyosan veszélyezteti, illetve maradandó egészségkárosodáshoz vezetne, az egészségbiztosító a felmerült és igazolt költségeket az igénybevétel idején érvényes belföldi költség mértékének megfelelő összegben (…) megtéríti.
[30] Az általános szabályokhoz képest az Ebtv. 27. § (5) és (7) bekezdése speciális, kivétel szabályokat fogalmaz meg a tartósan harmadik államban foglalkoztatott közszolgálati, kormányzati szolgálati stb. dolgozó biztosítottak vonatkozásában az egyébként határon átnyúló egészségügyi szolgáltatás igénybevétele esetére kötelezően előírt előzetes engedélyeztetési eljárást igénylő esetekhez képest. Az Alkotmánybíróság a 417/B/1999. AB határozatában kimondta, hogy a tartósan külföldön foglalkoztatottak között sajátos, önálló csoportot alkotnak az állam nevében és érdekében eljáró (közszolgálati és közalkalmazotti jogviszonyban álló) alkalmazottak. Ekként nem ütközik a diszkrimináció alkotmányos tilalmába, ha a jogalkotó az általános szabálytól eltérően állapítja meg az általuk (és hozzátartozójuk által) külföldön igénybe vett egészségügyi ellátás költségeinek megtérítését. Az Irányelvnek és a Rendeletnek megfelelően került kialakításra a hazai szabályozás is.
[31] Az Ebtv. 27. § (7) bekezdése választási lehetőséget biztosít, amely szerint a felperes választhatott, hogy tartós külföldi kiküldetése alatt az egészségügyi szolgáltatást a kiküldetés helye szerinti EGT tagállamban az uniós rendeletek rendelkezései szerint veszi igénybe vagy az általa igénybe vett egészségügyi ellátás költségeinek az Ebtv. 27. § (5) bekezdése által meghatározott, azaz az indokoltan igénybe vett egészségügyi ellátás külföldön felmerült és igazolt költségeinek 85%-ának megtérítését kéri az egészségbiztosítótól.
[32] Felperes a választása szerint az EGT tagállamban nem a koordinációs rendeletek, hanem a harmadik államban foglalkoztatottakra irányadó (85%-os megtérítési szabály) szerint vette igénybe az egészségügyi ellátást. A választásának az a következménye, hogy az egészségügyi szolgáltatás megtérítésére nem alkalmazható az uniós jog, ezért az ezzel kapcsolatos valamennyi felperesi és alperesi előadás is irreleváns, ezért a Kúria ez okból mellőzte az uniós jogszabályokkal és joggyakorlattal kapcsolatos felperesi fellebbezési kifogások vizsgálatát, valamint az előzetes döntéshozatali eljárás kezdeményezését.
[33] A felperes választása szerinti, az Ebtv. 27. § (5) bekezdésében, valamint KKMr. 4. §-ában a meghatározott 85%-os mértékű megtérítés az indokoltan igénybe vett külföldön felmerült és igazolt költségekre vonatkozik. ezért vizsgálni kell az ellátás indokoltságát függetlenül attól, hogy az ellátás megtörténtét és annak összegét a felperes - az Ebtv.vhr. 12. § (8) bekezdése folytán alkalmazandó (1) és (3) bekezdéseinek megfelelő - számlákkal - az alperes által sem vitatottan - igazolta. Az, hogy egy egészségügyi ellátás - az Ebtv. 27. § (4) bekezdése szerinti feltétel fennállása mellett - mikor tekinthető indokoltnak, az Ebtv.vhr. 12. § (10) bekezdése határozza meg. E szerint, akkor tekinthető indokoltnak az egészségügyi ellátás igénybevétele, ha sürgős szükség miatt merül fel, vagy a külföldi ellátás költsége nem haladja meg a belföldi ellátást, valamint a haza- és visszaszállítás (utazás) költségét, vagy a haza- és visszaszállítás a sürgős szükség esetét nem kimerítve a biztosított állapotában rosszabbodást okoz. A KKMr. 2. §-a a kihelyezett és hozzátartozója a tartós külszolgálat alatt az Ebtv. és az Ebtv.vhr külföldön történő gyógykezelésre vonatkozó szabályai szerint jogosult az állomáshelyen egészségügyi ellátást igénybe venni.
[34] Az alperes az előzetes engedély hiánya miatt utasította el a felperes megtérítés iránti kérelmeit, amely alperesi álláspontot osztott a bíróság is, így sem az eljárt hatóság, sem a bíróság nem vizsgálta eltérő jogi álláspontja folytán, hogy a felperes által igényelt egészségügyi ellátás költsége indokoltan igénybe vett egészségügyi ellátáshoz kapcsolódik-e.
[35] E körben a Kúria rögzíti, hogy az uniós jog lehetővé teszi, hogy az illetékes intézmény a felmerült költségeket saját jogszabályainak megfelelően és az azokban megállapított visszatérítési mérték feltételei szerint térítse meg, feltéve, hogy a biztosított hozzájárult e rendelkezés alkalmazásához [987/2009/EK rendelet 25. cikk (6) bekezdés]. Az Ebtv. 27. § (7) bekezdése szerinti választási lehetőség - amellyel a felperes is élt - e lehetőségre épül. Helyesen mutatott rá a felperes a felülvizsgálati kérelmében, hogy a külföldi gyógykezelés teljes költsége 85%-ának megtérítése, mint opció választása nem jelenti azt, hogy a felperes az uniós jog hatályán kívül került volna és a koordinációs rendeletek alapján ne lett volna jogosult a belga biztosítási rendszer szolgáltatását igénybe venni. Az Ebtv. 27. § (7) bekezdésében felajánlott választás csak a megtérítés módjára (mértékére) vonatkozik, de nem érinti az ellátásra való jogosultságot. A felperes ellátásra való jogosultsága a Rendelet 11. cikk (3) bekezdés b) pontján és a 19. cikk (1) bekezdésén alapult. A felperes ellátásra való jogosultsága nem köthető további feltételhez a nemzeti jogban, így különösen az illetékes intézmény előzetes engedélyéhez. Az ellenkező értelmezés ellentétes lenne a Rendelet 19. cikk céljával, azaz azzal, hogy a biztosított a szükséges kezelés céljából ne kényszerüljön tervezett tartózkodásának vége előtt visszatérni lakóhelyére. A 19. cikk szerinti célt attól függetlenül tiszteletben kell tartani, hogy a nemzeti jog él-e a visszatérítés módjának alternatív meghatározására vonatkozó lehetőséggel. A külföldön igénybe vett gyógykezelés előzetes engedélyeztetésére az uniós jog csak a tervezett, határon átnyúló egészségügyi szolgáltatás igénybevétele esetén ad lehetőséget, azaz amikor a biztosított kifejezetten azzal a céllal utazik egy másik tagállamba, hogy a tartózkodás időtartama alatt természetbeni ellátást vegyen igénybe (Rendelet 20. cikk). A jelen perbeli esetben - a felek által sem vitatottan - nem határon átnyúló egészségügyi szolgáltatás igénybevételéről és annak költségei megtérítéséről van szó, hanem a tartós külföldi kiküldetés keretében a munkavégzési és tartózkodási helyen megvalósuló egészségügyi ellátások igénybevételéről és annak költségei megtérítéséről.
[36] A fentebb írtakra figyelemmel a nemzeti szabályozásból (KKMr., Ebtv., Ebtv.vhr.) sem vezethető le, hogy a tartós külföldi kiküldetés keretében külföldön munkát végző kormányzati tisztviselőnek előzetes engedélyeztetési eljárás iránti kérelmet kellene benyújtania az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele előtt.
[37] A köztisztviselők az uniós koordinációs rendelet alapján azon tagállam jogszabályainak hatálya alá tartoznak, amely tagállam jogszabályainak hatálya alá az őket alkalmazó közigazgatási szerv tartozik [Rendelet 11. cikk (3) bek. b) pont]. A jelen esetben a felperes a magyar társadalombiztosítás hatálya alatt állt. A Rendelet előírja, hogy (főszabály szerint) az illetékes tagállamtól eltérő tagállamban tartózkodó biztosított személy és családtagjai jogosultak a tartózkodásuk alatt orvosi okokból szükségessé váló természetbeni ellátásokra, figyelembe véve az ellátások jellegét és a tartózkodás várható időtartamát. Ezeket az ellátásokat az illetékes intézmény nevében a tartózkodási hely szerinti intézmény nyújtja, az általa alkalmazott jogszabályok rendelkezései szerint, mintha az érintett személyek az említett jogszabályok szerint lennének biztosítva [Rendelet 19. cikk (1) bek.]. Ebből következően felperes a brüsszeli tartózkodása, munkavégzése alatt a belga társadalombiztosítástól jogosult volt ellátást igénybe venni, a belga szabályok szerinti feltételekkel.
[38] A fenti természetbeni ellátások azokat az orvosi okokból szükségessé váló természetbeni ellátásokat jelentik, amelyeket a tartózkodási hely szerinti tagállamban, ennek jogszabályai alapján nyújtanak annak érdekében, hogy a biztosított a szükséges kezelés céljából ne kényszerüljön tervezett tartózkodásának vége előtt visszatérni lakóhelyére [987/2009/EK rendelet 25. cikk (3) bek.]. A Szociális Biztonsági Rendszerek Koordinációjával Foglalkozó Igazgatási Bizottság S3. határozata (továbbiakban: S3. határozat) szerint kifejezetten a fenti körbe tartoznak a krónikus vagy a meglévő betegségekkel, valamint a terhességgel és a szüléssel összefüggésben nyújtott ellátások.
[39] Mindezek alapján, amennyiben felperes a Rendeletek szerinti megtérítést választja, úgy a belga szabályok alapján jogosult lett volna igénybe venni a terhességével kapcsolatos természetbeni ellátásokat, amelyek költségét a magyar társadalombiztosítás köteles lett volna megtéríteni a belga intézmény által alkalmazott visszatérítés mértékében [987/2009/EK rendelet 25. cikk (5) bek.].
[40] Az alperes álláspontjával szemben, ezek a szabályok nem csak a 90 napig terjedő, átmeneti tartózkodás esetén irányadóak, ilyen megkötést ugyanis az uniós jog nem tartalmaz. Szintén nincs olyan korlátozás, hogy a terhességgel összefüggő vizsgálatok csak az első trimeszterben minősülnének szükséges (nem tervezett) ellátásnak. Az igazgatási bizottság határozata ugyanis valamennyi, a terhességgel és a szüléssel kapcsolatos ellátást e körbe von.
[41] A Krm. rendelkezései annak személyi és tárgyi hatályára figyelemmel a felperes esetére nem alkalmazhatóak. A felperes az Ebtv. 27. § (5) és (7) bekezdése által meghatározott speciális személyi körbe tartozik, mely személyi körre KKMr. tartalmazza a részlet szabályokat. A KKMr. 2. §-a - a fentebb kifejtettek szerint - az Ebtv. és az Ebtv.vhr szabályait rendeli alkalmazni a Krm. rendelkezéseit nem. Ezen felül a Krm. azokra a biztosítottakra terjed ki, akik az uniós rendeletek rendelkezései, határon átnyúló egészségügyi ellátás keretében vagy méltányosságból veszik igénybe a külföldi gyógykezelést [2. § (1) bekezdés]. A felperes - az Ebtv. 27. § (7) bekezdésében biztosított választása alapján - egyik személyi körbe sem tartozik. A Krm. a 883/2004/EK és a 987/2009/EK rendeletek végrehajtásához szükséges rendelkezéseket állapít meg és a határon átnyúló egészségügyi ellátásra vonatkozó betegjogok érvényesítéséről szóló 2011. március 9-i 2011/24/EU európai parlamenti és tanácsi irányelvnek való megfelelést szolgálja [21. § (1)-(2) bekezdés].
[42] A perbeli jogvita eldöntésére irányadó Ebtv. 27. § (5) és (7) bekezdései, Ebtv.vhr 12. § (9) és (11) bekezdései, valamint a KKMr. 4. § (1) bekezdése egyaránt az indokoltan igénybe vett egészségügyi ellátás külföldön felmerült (és igazolt) költségek megtérítéséről rendelkezik. A KKMr. a tartós külszolgálatot teljesítők speciális helyzetére is figyelemmel, lényegében az Ebtv. vhr.12. § (10) bekezdésével egyezően határozza meg, hogy az egészségügyi ellátás külföldön történő igénybevétele mikor tekinthető indokoltnak. E szerint az egészségügyi ellátás külföldön történő igénybevétele akkor tekinthető indokoltnak, ha arra sürgős szükséghelyzetben kerül sor, a külföldi ellátás költsége nem haladja meg a belföldi ellátás, valamint a biztosított haza és állomáshelyre történő visszaszállításának (utazásának) együttes költségét, vagy a biztosított haza és állomáshelyre történő visszaszállítása - a sürgős szükséghelyzet esetét ide nem értve - állapotának romlásához vezetne.
[43] Az alperes és a bíróság eltérő jogi álláspontja folytán a külföldi gyógykezelés igénybevételének indokoltságát (amely indokoltság az ellátás igénybevétele után vizsgálandó és nem azonos az ellátás igénybevétele előtt kérelemre, az indokoltság feltételeitől eltérő, tágabb körben történő előzetes engedélyeztetési eljárással) nem vizsgálták, ezért a Kúria - Kp. 121. § (1) bekezdés b) pontja alkalmazásával - a jogerős ítéletet úgy változtatta meg, hogy a közigazgatási szerv keresettel támadott valamennyi határozatát (közigazgatási cselekményét) megsemmisítette, és az alperest, mint közigazgatási szervet új eljárás lefolytatására kötelezte.
[44] A fentebb kifejtettekre tekintettel a felek EU Kártyával, E 106 nyomtatvánnyal, tartózkodási- és lakóhellyel kapcsolatos előadásai, érvelései irrelevánsak, ezért a Kúria mellőzte ezek vizsgálatát.
[45] A bíróság helytállóan állapította meg, hogy az Ebtv.vhr. 12. § (1) bekezdése csak arra ad felhatalmazást a szerződött feleknek, hogy a megtérítésekkel kapcsolatos adminisztratív pénzügyi elszámolási rendet kialakítsák, a Megállapodás a biztosított biztosítási jogviszonyából származó jogosultságait és kötelezettségeit nem szabályozhatja és nem lehet ellentétes az Ebtv. és az Ebtv.vhr. rendelkezéseivel, nem korlátozhatja a természetes személy jogait. Az alperesnek a Megállapodásra való hivatkozása a döntés érdemét nem befolyásolta.
[46] Az új eljárásban a közigazgatási szervnek a KKMr. 7. §-ában meghatározott szempontok szerint kell megvizsgálni a felperes által külföldön (Brüsszelben), a várandósságával összefüggésben igénybe vett egészségügyi ellátások indokoltságát. Ezt követően lesz abban a helyzetben a közigazgatási szerv, hogy a felperes választásának megfelelően, az egészségbiztosítás terhére elszámolható egészségügyi ellátások költségeinek 85%-ának megtérítéséről megalapozott döntést hozzon.
A döntés elvi tartalma
[47] I. A tartós külföldi kiküldetés (külszolgálat) keretében külföldön munkát végző kormányzati tisztviselő előzetes engedélyeztetési eljárás nélkül veheti igénybe tartózkodási (munkavégzési) helyén az egészségügyi szolgáltatást.II. A tartós külszolgálatot teljesítők speciális helyzetére is figyelemmel is csak a külföldön indokoltan igénybe vett egészségügyi ellátás megtérítésére van lehetőség a tagállamban.
III. A külföldön történt gyógykezelések megtérítésére a Miniszterelnökség és az alperes között létrejött megállapodás a biztosított biztosítási jogviszonyából származó jogosultságait és kötelezettségeit nem szabályozhatja, nem lehet ellentétes jogszabállyal és nem korlátozhatja a természetes személy jogait.
Záró rész
[48] Kúria az elsőfokú bírósági és a felülvizsgálati eljárásban a pernyertes felperes oldalán felmerült perköltség viseléséről a Kp. 35.§ (1) bekezdése alapján alkalmazandó Pp. 83.§ (1) bekezdése és a 32/2003. (VIII.22.) IM rendelet 4. §-a alapján kiállított költségfelszámítás, a le nem rótt elsőfokú bírósági és felülvizsgálati eljárási illeték viseléséről az illetékekről szóló 1990. évi XCIII. törvény 50.§-ának (1) bekezdése alapján rendelkezett.[49] Az ítélet elleni felülvizsgálat lehetőségét a Kp. 116. § d) pontja zárja ki.
[50] A Kúria a felülvizsgálati kérelmet a Kp. 115. § (2) bekezdése alapján alkalmazandó Kp. 114. § (1) bekezdése szerint tárgyaláson kívül bírálta el.
Budapest, 2021. február 1.
Dr. Zanathy János s.k. a tanács elnöke, Dr. Farkas Katalin s.k. előadó bíró, Dr. Bérces Nóra s.k. bíró
(Kúria Kfv.VII.37.264/2020.)