adozona.hu
BH+ 2010.5.222
BH+ 2010.5.222
Az egészségügyi szolgáltatónak a hatályos jogszabályok keretei között kell a terápiás módszereket meghatároznia. Megszegi a vényírásra kötött szerződést, ha a gyógyszerrendelés nem felel meg a jogszabályokban meghatározott szakmai előírásoknak, ezért köteles megtéríteni a társadalombiztosítás által a biztosítottnak nyújtott ártámogatást [1997. évi CLIV. tv. 129. §, 1997. évi LXXXIII. tv. 21. §, 36-37. §, 1/2003. (I. 21.) ESzCsM r.].
Kiválasztott időállapot:
- Kibocsátó(k):
- Jogterület(ek):
- Tipus:
- Érvényesség kezdete:
- Érvényesség vége:
MIRŐL SZÓL EZ A JOGSZABÁLY?
A peres felek 1998. szeptember 29-én gyógyszerek ártámogatással történő rendelésére ún. vényírási szerződést kötöttek. Ez alapján a felperes az N. Város Kórház-Rendelőintézet Pszichiátriai Szakrendelésén végezte az ártámogatással történő gyógyszerrendelést. Az alperes előzetes értesítés után 2003. szeptember 29-én helyszíni ellenőrzést tartott a felperesnél a 2003. május 1-jétől május 31-éig terjedő időszakra vonatkozóan. Az ott felvett jegyzőkönyvben megállapították, hogy a felperes a fenti ...
BH+ 2010.5.222 Az egészségügyi szolgáltatónak a hatályos jogszabályok keretei között kell a terápiás módszereket meghatároznia. Megszegi a vényírásra kötött szerződést, ha a gyógyszerrendelés nem felel meg a jogszabályokban meghatározott szakmai előírásoknak, ezért köteles megtéríteni a társadalombiztosítás által a biztosítottnak nyújtott ártámogatást [1997. évi CLIV. tv. 129. §, 1997. évi LXXXIII. tv. 21. §, 36-37. §, 1/2003. (I. 21.) ESzCsM r.].
A peres felek 1998. szeptember 29-én gyógyszerek ártámogatással történő rendelésére ún. vényírási szerződést kötöttek. Ez alapján a felperes az N. Város Kórház-Rendelőintézet Pszichiátriai Szakrendelésén végezte az ártámogatással történő gyógyszerrendelést. Az alperes előzetes értesítés után 2003. szeptember 29-én helyszíni ellenőrzést tartott a felperesnél a 2003. május 1-jétől május 31-éig terjedő időszakra vonatkozóan. Az ott felvett jegyzőkönyvben megállapították, hogy a felperes a fenti időtartam alatt 41 beteget látott el, ebből 11 beteg és 12 gyógyszerrendelés esetében a betegdokumentációban szereplő diagnózis nem felelt meg az OGYI előiratában, valamint az 1/2003. (I. 21.) ESzCsM rendelet 2. számú melléklete 11/c. pontjában írt azon indikációnak, amely megalapozta volna a kifogásolt gyógyszerek rendelését. A jegyzőkönyvben felsorolt rendelések alkalmával Zyprexa valamint Seroquel gyógyszerek rendelése történt. A felsorolt gyógyszereket az előirat és a jogszabály értelmében csak akut vagy krónikus schizophrenia indikáció igazolt fennállása esetén lehetett kiemelt támogatással rendelni feltéve, hogy a beteg a tipusos antipszichoticumok folyamatos szedését követően sem reagált megfelelően. A schizophrenia jelölésére a BNO-10 szabályzatban F. 20.00-F.20.9-ig terjedő kódszámok szolgáltak. Ezen diagnózisnak, valamint a típusos antipszichotikumokkal történő korábbi kezeléseknek, - illetőleg ellenjavallatainak - az orvos által vezetett betegdokumentációból ki kellett tűnnie. A jegyzőkönyv megállapítása szerint a 004 030 104, a 011 010 962, a 015 409 041, a 017 140 643, a 050 295 222, a 055 259 167, a 065 430 901, a 067 800 339, a 073 705 071, a 075 045 791, végül a 081 545 331 TAJ számú betegek részére úgy került sor Zyprexa és Seroquel elnevezésű gyógyszerek rendelésére, hogy a betegdokumentációban feltüntetett kódszámok nem tartoztak a BNO-10 osztályozás F.20.00-F.20.9 besorolás körébe.Az alperes a felperessel kötött vényírási szerződést 2003. december 4-én azonnali hatállyal felmondta és felhívta a felperest a rendelésre vonatkozó jogszabályok megsértésével rendelt gyógyszerek társadalombiztosítási támogatással kifizetett ellenértékének - 974 149 Ft-nak - és késedelmi kamatainak kártérítés jogcímén való megtérítésére. A felperes a felmondást 2003. december 8-án átvette, azt nem fogadta el és az alperes által megjelölt összeget nem térítette meg.
A felperes a keresetében annak megállapítását kérte, hogy az alperes felmondása jogellenes volt, így érvényes felmondás hiányában a vényírási szerződés jelenleg is fennáll, - és mert a perbeli gyógyszerrendeléssel az alperesnek kárt nem okozott, fizetési kötelezettség nem terheli. Nem vagyoni kártérítési címén kérte továbbá az alperest 2 000 000 Ft megfizetésére is kötelezni.
Az alperes a kereset elutasítását kérte, egyben viszontkeresetet terjesztett elő, amelyben kártérítés címén 974 179 Ft tőke, ennek 2003. június 1-jétől járó, a mindenkori jegybanki alapkamat kétszeresét kitevő késedelmi kamata, valamint a perköltségek megfizetésére kérte a felperest kötelezni. A viszontkeresetét az 1997. évi LXXXIII. törvény 36. §-ának (1) és (4) bekezdésére, az ennek végrehajtása tárgyában kiadott 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet 22. §-a (1) bekezdésének d) pontjára, a 3/1995. (II. 8.) NM rendelet 1. §-a (1) és (3) bekezdésére, valamint a 4. §-ának (1) és (2) bekezdésre, végül az 1997. évi CLIV. törvény 136. §-ának (1)-(3) bekezdésére alapította.
Az elsőfokú bíróság ítéletében a keresetet elutasította. Az alperes viszontkeresetének helyt adott és a felperest kártérítés címén 974 179 Ft társadalombiztosítási támogatás és annak 2003. június 1-jétől járó késedelmi kamata megfizetésére kötelezte.
A másodfokú bíróság a felperes fellebbezése folytán hozott végzésével az elsőfokú bíróság ítéletét hatályon kívül helyezte és az elsőfokú bíróságot a per újabb tárgyalására és újabb határozat hozatalára utasította.
A megismételt eljárásban az elsőfokú bíróság ítéletében a keresetet ismételten elutasította. Az alperes viszontkeresetének helyt adott és a felperest a viszontkeresetbe vett követelés, annak kamatai valamint 250 000 Ft perköltség megfizetésére kötelezte.
A másodfokú bíróság közbenső-ítéletében az elsőfokú bíróság ítéletét megváltoztatta és megállapította, hogy az alperes 2003. december 4-én keltezett 179-1/2003. számú azonnali hatályú felmondása érvénytelen.
A másodfokú bíróság megítélése szerint az azonnali hatályú felmondás jogszabályban írt feltételei nem álltak fenn. Kifejtette, hogy a társadalombiztosítási finanszírozásra való jogosultságot a beteg biztosítotti mivolta és az orvosszakmai indikáció teremtette meg, a dokumentáció vezetése ennek az ellenőrizhetőségét szolgája. A 3/1995. (II. 8.) NM rendelet 7. §-ának (2) bekezdése szerint a nyilvántartásban a beteg diagnózisát fel kell tüntetni. A BNO-10 kód hiányos feltüntetése azonban még nem jelenti önmagában azt, hogy a rendeléshez nem állt rendelkezésre orvosszakmai javallat. Az alperes arra hivatkozott, hogy kiemelt támogatással csak az akut vagy krónikus schizophrenia, azaz a BNO-10 szabálykönyv szerinti F. 20.00-F.20.9-ig terjedő kódszámmal jelölt betegség esetén rendelhető a két kifogásolt gyógyszer a további feltétel fennállása esetében is. Ebben a kérdésben azonban a perben az orvosszakértők is csak a szakvéleményüket módosítva tudtak állást foglalni, az egyéb kód alapján történő rendelés jogellenessége nem egyértelmű.
A rendelkezés másik feltétele, hogy a beteg kezelését atipusos antipszichoticumokkal megkíséreljék, és csak akkor rendelhetők az atipusos (második generációs) gyógyszerek, ha a korábban alkalmazott szerekre a beteg rosszul reagál. Az atipusos gyógyszereknek korábban már hosszú idejű alkalmazása esetén avagy kórházi körülmények között az adott gyógyszerre beállított betegeknél indokolatlan, sőt a szakma szabályaival ellentétes más kezelés alkalmazása.
Kifejtette, hogy valójában a dokumentációs kötelezettség elmulasztása körében az 1/2003. (I. 21.) ESzCsM rendelet 2. számú mellékelte 11/c. pontja feltételeinek való megfelelés nem dokumentációs, hanem orvosszakértői kérdés abban a részében, hogy az akut vagy krónikus schizophrenia igazolt fennállása megállapítható-e. Az volt a szakértői vélemény módosításának is a tárgya, hogy az adott tünetek dokumentált leírása mellett a betegség mely kódszámba illeszthető be. Az alperes az F.20.00-F.20.9-ig terjedő kódszám alá sorolt betegséget kérte schizophrenianak elfogadni, ugyanakkor a szakértők az F.25. kódszám alá soroltakat is elfogadták schizophreniaként.
A másodfokú bíróság álláspontja szerint nem az a kérdés, hogy a beteg valóban schizophreniában szenved-e, hanem az, hogy a kórtörténetük és a betegségük alapján indokolt-e a vitás gyógyszerek alkalmazása, illetőleg ha már alkalmazták az azokra vonatkozó rendelés megváltoztatása. A jegyzőkönyv felvétele időpontjában a dokumentáció nem volt teljes körű. Az alperes a vizsgálat helyszínén talált dokumentumok alapján állapította meg a jogosulatlan rendelést, a szakértők viszont további dokumentumok birtokában állapították meg a teljes kórtörténetet és ez alapján a gyógyszer kiemelt támogatással való rendelését öt esetben indokoltnak, négy esetben indokolatlannak, két esetben pedig vitathatónak tartották. Álláspontja szerint nincs annak jogi jelentősége, hogy a betegekre vonatkozó dokumentumokat különböző helyekről kellett összegyűjteni az az 1997. évi CLIV. törvény 3. §-ának p) pontjából nem vonható le olyan következtetés, hogy a beteg iratait csupán egy helyen lehet kezelni.
Az alperes maga sem ítélte olyan súlyosnak a felperes tevékenységét, hogy az megalapozza az azonnali hatályú felmondást, tekintve, hogy a felmondás jogát csak a hiányosságok megállapítását követő több hónap múlva gyakorolta.
A másodfokú bíróság megítélése szerint a kártérítés törvényi feltételei egyéb okból sem állnak fenn. Az Ebtv. 37. §-ának (1) bekezdése és a szerződés arra az esetre írják elő a megtérítési kötelezettséget, ha az orvos kifogásolt magatartása a finanszírozónak finanszírozási többletköltség kifizetésével kárt okozott. A dokumentációs kötelezettség megsértése azonban a károkozást önmagában nem alapozza meg, a dokumentációs kötelezettség megszegése nem jelent a felek közötti önálló szerződésszegési jogcímet. A betegek jogszerűtlen gyógyszerigényét az alperes nem igazolta, a beteg valós állapotán alapuló gyógyszerszükséglet indokoltsága viszont a kár keletkezését kizárja. Az igazságügyi orvosszakértői véleményre figyelemmel - az orvos-szakmai állásfoglalások ismeretében - a részben indokoltnak ítélt gyógyszer felírást nem lehet a felperes terhére értékelni. A négy esetben indokolatlannak minősített kiemelt támogatással történő felírás jogellenessége pedig kétséget kizáróan nem állapítható meg, ezért kártérítés alapjaként nem fogadható el.
Ha az alperes helytelen vényírási gyakorlatot észlelt erre a Ptk. 4. §-ának (4) bekezdése értelmében fel kellett volna hívnia az alperes figyelmét. Végül megállapította, hogy az alperes a felmondásában nem sorolta fel tételesen azokat az okokat, amelyeken a felmondás alapul.
A jogerős ítélet ellen az alperes nyújtott be felülvizsgálati kérelmet, amelyben a másodfokú bíróság közbenső-ítéletének hatályon kívül helyezését és az elsőfokú bíróság ítéletének helybenhagyását kérte. Előadta, hogy a másodfokú bíróság által megállapított tényállás lényeges elemeiben téves, iratellenes, a levont jogi következtetések nem helytállóak, a másodfokú bíróság alapvető jogkérdéseket nem bírált el. A bizonyítékokat egyoldalúan és okszerűtlenül mérlegelte, ennek során figyelmen kívül hagyta a szakértői vélemény megállapításait is.
Tévesen állapította meg, hogy az alperes a dokumentációs hiányosságok miatt mondta fel a szerződést. A felmondás a vényírásra vonatkozó jogszabályok megszegése miatt történt. A felperes két gyógyszert nevezetesen Zyprexat és a Seroquelt nem az 1/2003. (I. 21.) ESzCsM rendelet indikációra vonatkozó előírásainak betartásával rendelte. Olyan betegségekre írta fel ezeket a gyógyszereket amelyekre kiemelt támogatással rendelni nem lehetett. Sérelmezte, hogy a másodfokú bíróság a szakértői vélemény ellenére sem látta bizonyítottnak, miszerint a rendelés megfelelő indikáció hiányában történt. Álláspontja szerint először is abban a kérdésben szükséges állást foglalni, hogy mi minősül schizophrenianak. A szakértők által indokoltnak tartott öt esetben is schizoaffektív zavarra és nem schizophreniara történt a vitatott gyógyszer rendelése. E kérdés eldöntésénél a BNO-10. osztályozás az irányadó, ez csak az F.20-F.20.9 kódjelek alá tartozó betegségeket jelöli schizophrenianak. E kérdésben a másodfokú bíróság elmulasztotta az állásfoglalást.
A szakértői vélemény szerint indokolatlannak tartott esetek költségkihatása az alperesnél 565 274 Ft-ot tett ki. Az Ebtv. 37. §-ának (4) bekezdése évi 300 000 Ft-ot meghaladó kár esetében lehetővé teszi a szerződés felmondást. Ezt a körülményt a másodfokú bíróság ugyancsak nem vizsgálta.
Az orvosnak a terápiás módszereket a hatályos jogszabályok keretei között kell meghatározni.(1997. évi CLIV. törvény 129. §-a) Az Zyprexa 1998. január 1-jétől a Seroquel 1999. július 1-jétől rendelhető a schizophrenia bizonyítottan más gyógyszerekre nem reagáló eseteiben. 11 betegből 6-nál nem volt kórházi előzmény, 1 beteg számára kórházban rendelték a gyógyszert de azt a felperes írta fel, a többi betegnél kórházban írták fel ugyan, de nem schizophreniára. Elfogadhatatlan, hogy az a másodfokú bíróság négy esetben a szakértői vélemény ellenére sem vizsgálta a kár összegét és ezen esetekben a jogszabálysértést nem tartotta olyan súlyosnak ami a felmondást megalapozta.
Iratellenes, hogy a perbeli gyógyszerrendelések orvos-szakmailag indokoltak voltak, csupán annyi történt, hogy a felperes nem a megfelelő BNO-10 kódokat tüntette fel a dokumentációban. Az alperes az ellenőrzés során vizsgálta, hogy a betegdokumentációban van-e olyan leírt kórkép, amelyekre a felírt gyógyszereknek törzskönyvi javallata van és jogszabály szerint kiemelt támogatással rendelhetők-e. Ilyen kórkép-leírásokat azonban nem talált. A beteg diagnózisát a felperes állította fel, azokat az alperes a vizsgálat során helytállónak tekintette, csak azokra nem lehetett a fenti gyógyszereket kiemelt támogatással felírni. Álláspontja szerint a felperest terhelte annak bizonyítása, hogy a kérdéses betegek valóban schizophreniában szenvedtek. Egyébként fenntartotta azt a korábbi előadását is, hogy bár a szerződés felmondását nem arra alapította, az alperes által vezetett betegdokumentáció a legelemibb szakmai követelményeknek sem felelt meg.
Tévesnek tartotta a másodfokú bíróság azon jogi álláspontját, hogy Eütv. 136. §-ából nem vonható le az a következtetés, miszerint a beteg különböző iratait csak egy helyen lehet kezelni. A betegdokumentációt ugyanis úgy kell vezetni, hogy az a valóságnak megfelelően tükrözze a beteg állapotát és az alkalmazott kezeléseket.
A felperes felülvizsgálati ellenkérelme a jogerős közbenső ítélet hatályban tartására irányult. Előadta, hogy a másodfokú bíróság a tényállást helyesen állapította meg, a bizonyítékokat - közöttük a felek által csatolt iratokat és a szakértői véleményt is okszerűen mérlegelte, a felmerült jogkérdéseket elbírálta, a megállapításai helytállóak, helyes tényálláson alapulnak és a döntését világos jogi okfejtéssel indokolta.
A felülvizsgálati kérelem a következők szerint részben alapos.
A felperes és az alperes között a vényírásra vonatkozóan polgári jogi szerződés jött létre, amely tartalmazta a felperes kötelezettségeit, de a szerződés rendelkezésein túl mindkét fél magatartását az Egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. évi törvény, az Egészségbiztosításról szóló 1997. évi LXXXIII. törvény, az annak végrehajtása tárgyában kiadott 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet és egyéb egészségügyi rendelkezések is szabályozták. Az alperes a törvény által megszabott kötelezettségeinek eleget téve 2003. május hónapban azt ellenőrizte, hogy a felperes megtartotta-e a gyógyszerrendelésre vonatkozó jogszabályokat, van-e az érintett betegdokumentációban olyan kórkép, amelyre a jogszabály szerint kiemelt támogatással rendelhetők voltak azok a vitás gyógyszerek, amelyeket a felperes a betegek részére felírt. Az alperes a dokumentáció vizsgálatából arra a következtetésre jutott, hogy a felperes meghatározott esetekben (az általa felvett jegyzőkönyvben felsorolt 11 esetben) a Zyprexa és a Seroquel gyógyszereket nem a schizophrenia akut vagy krónikus esetére írta fel, hanem olyan, - a BNO kóddal megjelölt más betegségekre, amelyek nem minősülnek schizophreniának. A felmondás okát tehát az alperes nem az adminisztrációs hiányosságban, hanem abban jelölte meg, hogy az egészségügyi dokumentáció - amelyben írt diagnózist az alperes nem vitatta - olyan betegségeket tartalmaz, amelyekre a vonatkozó jogszabályok szerint az adott gyógyszereket nem lehetett volna támogatással felírni.
A felmondás címzett jognyilatkozat, amelynek a felmondás okait is tartalmaznia kell. A bíróságoknak a felperessel közölt felmondás jogszerűsége vagy jogellenessége kérdésében kellett döntenie a felperes keresete alapján. Minthogy a dokumentáció az alperes szerint a schizophrenia diagnózisát nem tartalmazta, az alperes a felmondásában nem is kifogásolhatta annak a további jogszabályi feltételnek a hiányát, hogy az adott gyógyszereket schizophrenia esetén is csak akkor lehetett volna támogatással felírni, ha az ezt megelőzően rendelt antipszichotikus kezeléssel a kellő hatás nem volt elérhető.
Az alperes a felmondását és viszontkeresetét az Egészségügyi Alapnak jogellenesen okozott kárra alapította, ezt a felülvizsgálati kérelmében is megerősítette, ezért a felperes által vezetett orvosi dokumentáció hiányosságainak, azok helytelen, különböző helyeken történő vezetésének jogi jelentősége nem volt.
Jogi relevanciája annak volt, hogy a felperes megszegte-e a gyógyszerfelírásra vonatkozó hatályos szabályokat és ezzel okozott-e kárt az E-Alapnak, a kár összegszerűsége megalapozottá tette-e a felmondást.
Azokat a feltételeket, amelyek mellett a biztosítottakat megilleti a gyógyászati céllal rendelt gyógyszer árához nyújtott társadalombiztosítási támogatás az Ebtv. 21. §-ának a)-d) pontja határozzák meg. Eszerint a biztosított a járóbeteg-ellátás keretében jogosult a gyógyászati céllal rendelt gyógyszer árához nyújtott támogatásra, amennyiben - többek között - külön jogszabály az adott gyógyszer árához támogatást rendelt, és a rendelés a külön jogszabályokban foglalt szakmai szabályok [a perbeli esetben 2/1995. (II. 8.) NM rendelet, valamint az 1/2003. (I. 21.) ESzCsM rendelet] szerint történik.
Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 129. §-a szerint a kezelő orvosnak az adott jogszabályok keretei között van arra jogosultsága, hogy szabadon válasszon a terápiás módszerek között. Az Ebtv. 21. §-ának a)-d) pontjaiban írt feltételek valamelyikének hiánya azt jelenti, hogy a biztosított ártámogatási jogosultság nélkül jut hozzá a felírt gyógyszerhez, - és mert az ártámogatást az alperes nyújtotta - az E-Alapban az ártámogatás összegével azonos összegű kár keletkezik. Ez abban az esetben is így van, ha az ellátás egyébként orvos-szakmailag indokolt volt. Miután kiemelt támogatással az adott esetekben csak akkor volt a gyógyszer felírható, ha a biztosítottak schizophrenia betegségben szenvedtek, a felperes gyógyszerfelírása jogellenességének vagy jogszerűségének a megítélésénél annak van jelentősége, hogy a társadalombiztosítási támogatással történő vényírásra alapot adott-e a betegségek fennállása, ez a betegek egészségi dokumentációja alapján bizonyított-e. Amennyiben - a támogatással történő gyógyszerrendelés jogellenessége bizonyított - úgy a Ptk. 318. §, valamint 339. §-ának (1) bekezdése szerint a felperes kártérítési felelőssége fennáll. A felperes azonban ugyanezen jogszabályhely értelmében a kártérítés alóli mentesülése érdekében bizonyíthatja, hogy úgy járt el, ahogy az az adott helyzetben általában elvárható.
Helytállóan hivatkozott a felperes arra, hogy a betegség fennállásának megállapításához nem volt elegendő az alperes által vizsgált betegdokumentáció.
Az alperes a jogellenes gyógyszerfelírást a pszichiátriai szakrendelőben fellelhető kartonok és a számítógépen vezetett dokumentáció alapján vizsgálta. A vizsgálat eredményéről felvett jegyzőkönyv kézbesítését követően a felperes jelezte, hogy a vizsgált dokumentáció nem teljes körű, mert a cs.-i gondozó és a betegek kórházi anyaga a dokumentációkban nem került megjelenítésre, holott azokban mintegy 10 évre visszamenő pszichiátriai kórelőzmény van rögzítve. Az alperes azonban a további vizsgálódástól elzárkózott, ezzel megsértette a polgári jogviszonyokban alapelvi szinten megfogalmazott, a Ptk. 4. §-ának (4) bekezdésében írt együttműködési kötelezettségét. Így csak a per során volt arra mód, hogy a fellelhető beteg-dokumentáció alapján a felmerült szakkérdésekről igazságügyi orvosszakértők adjanak véleményt. Azt, hogy a felperes okozott-e kárt és emiatt az azonnali hatályú felmondás jogszerű volt, mivel az okozott kár meghaladta az évi 300 000 Ft-ot - az alperesnek kellett bizonyítania, így a bizonyítás esetleges sikertelenségét is az alperesnek kell viselnie.
Szakértői bizonyítást igényelt az az orvosi szakkérdés, hogy a kiemelt társadalombiztosítási támogatással való rendelhetőség szempontjából mely betegség minősül schizophreniának; hogy megjelent-e ez a betegség dokumentáltan a betegekről vezetett kórtörténetekben, azaz ezt a diagnózist a kezelőorvos felállította-e akár úgy, hogy a beteg-dokumentációban a vizsgálat alapján ilyen elnevezéssel a betegséget megnevezte, akár úgy, hogy azt BNO-10. szabálykönyvben írt kódnak megfelelően megjelölte.
A társadalombiztosítási támogatással rendelhető gyógyszerekről szóló idézett jogszabályok nem tartalmaznak utalást a BNO kódra, csupán a megfelelő indikációra utalnak. A BNO-10. szabálykönyv F.20.0-F.20.9-ig tartalmazza azokat a kórképeket, amelyek schizophreniának minősíthetők. Az F.25. diagnózis a következőket tartalmazza: "Epizódikus zavarok skizoaffektív rendellenességek, amelyeken a schizophrenia és a depresszió vagy mánia tünetei egy időben észlelhetők, de a tünetek külön-külön nem elegendőek a schizophrenia vagy affektív zavar diagnózisához. Ha az affektív tünetek már meglévő schizophreniában jelentkeznek, vagy ahhoz társulnak, - vagy kísérik a meglévő paranoid (delusív) zavart, - akkor F.20-F.29. alatt kell besorolni". Ebből a megfogalmazásból nem lehet sem nyelvtanilag sem logikailag arra a következtetésre jutni, hogy ha az ott leírt kórtünetek nem elegendőek a schizophrenia diagnózisához, úgy ez nem schizophrenia, ugyanis a szövegben az is szerepel, hogy nem elegendő a schizoaffektív zavar diagnózisához sem, ebből viszont logikusan az is következhet, hogy a schizoaffektív zavar nem diagnosztizálható. Ugyanakkor az F.20-F.29-ig történő besorolást írja elő, amelybe mind a schizophrenia mind az effektív zavar bele tartozik.
A Legfelsőbb Bíróság ebben a körben az igazságügyi alapszakértői véleményben leírt szakmai álláspontot fogadta el, amelyet a szakértő meggyőzően indokolt. Eszerint az F.25. alatt kódolt rendellenességnél a schizophrenia és a depresszió vagy mánia tünetei egy időben észlelhetők, de a tünetek külön-külön nem elegendőek a schizophrenia vagy affektív zavar diagnózisához. Ez szakértői szempontból feloldhatatlan ellentmondás. A szakértő szerint az orvosi gyakorlatot és a szakmai protokollt figyelembe véve az F.25. kódú megbetegedés esetén a támogatással történő gyógyszerrendelés indokoltnak tekinthető. Személyes meghallgatásukkor (elsőfokú bíróság 8. sorszámú jegyzőkönyv) a szakértők úgy nyilatkoztak, hogy bár az F.25. kód tekintetében schizoaffektív zavar került megjelölésre, de orvosszakmai szempontból a schizophrenia tünetei kimerítettek, ez utóbbi betegségre figyelemmel a vitatott gyógyszerek rendelése nem kifogásolható. A fentiekből megállapítható, hogy az F.25. kód tartalmában a szakértői vélemény szerint is bizonytalanság észlelhető. Amennyiben viszont bizonytalanság mutatkozik annak a jogszabálynak a tartalmában, - értelmezhetőségében, - amely valamely kötelezettséget ír elő, a jogellenesség körében a bizonytalanságot annak a javára kell értékelni, akinek a kötelezettségét a jogszabály meghatározza. A vitatott gyógyszer tehát kiemelt társadalombiztosítási támogatással az F.25. diagnózisra is rendelhető volt.
Az orvosszakértők a kiegészítő szakértői véleményben a kérdéses betegdokumentációkból öt esetben indokoltnak, további hat esetben pedig indokolatlannak tartották a két atipusos (második generációs) antipszichotikum felírását. A hat esetből sem az alap sem a kiegészítő szakértői vélemény nem találta megállapíthatónak a kórtörténet és a dokumentáció alapján a 017140643 és a 065430901 TAJ számú biztosítottak esetében a schizophrenia diganózisát. A két vényírás esetében az alperes térítése 167 946 + 107 126 mindösszesen 275 072 Ft volt.
Sem az alap, sem a kiegészítő szakértői véleményben nem változott a 004030104 TAJ számú beteg kórismének megítélése. Már 1998-ban bejegyezték a betegdokumentációba a schizophrenia paranoides kórismét. 1999. május 27-étől írták fel a biztosított részére a Zyprexa nevű gyógyszert. A gyógyszerrendelés orvosi indikációi megtalálhatóak voltak a betegdokumentációban, ott az F.20.kódjel feltüntetésre került.
A 011010962 TAJ számú betegnél 2000. júniusában kórismézték az F.20.0 kódú schizophrenia paranoides megbetegedést. 2003. április 29-én a diagnózis ugyanaz, a besorolás F.25. kódszámú scizoaffektív zavar.
A 073705071 TAJ számú beteget kezelték scizoaffektív zavarral, 1998. Zyprexa terápiában részesül, diagnózisa BNO F.25. volt.
A 081545331 TAJ számú beteg 1999 óta áll scizoaffektív zavar kórismével kezelés alatt, nála F.25. kódszámú diagnózist állapítottak meg.
Az előző négy TAJ számú betegnél a gyógyszerrendelést az alapszakértői vélemény indokoltnak tartotta, és azon a kiegészítő szakértői véleményben sem változtatott, e négy esetben a rendelés támogatással való gyógyszerrendelés jogosságát a már kifejtettek szerint a Legfelsőbb Bíróság is elfogadta.
A kiegészítő szakértői véleményben a szakértők a 075045719 TAJ számú betegnél az alap szakértői véleményt megváltoztatták. Az eredeti szakértői vélemény a kórisméket vitathatónak találta. Az orvosszakértők az alapszakértői véleményüket kiegészítették a kórházi dokumentumok adatai alapján azzal, hogy a beteg 2002-ben schizoaffektív zavar diagnózissal két alkalommal kórházi ápolásban részesült. A kórisme tehát igazolható, ami viszont a Zyprexa rendelését megalapozta. Az orvosszakértők a szakvéleményük módosítását kellően megindokolták, ezért a módosított szakértői véleményt a bíróság elfogadta.
A további három TAJ számú betegnél a Legfelsőbb Bíróság az alapszakértői véleményt fogadta el a kiegészítő szakértői vélemény megállapításaival szemben.
A 015409041 TAJ számú biztosítottnál megállapítható volt, hogy 1983-tól áll pszichiátriai kezelés alatt, a dokumentumokban fellelhető volt F.25.1. számú kóddal jelölt megbetegedés. 2002. április 18-án a betegnél a schizoaffektív zavar depressziós típusát diagnosztizálták, amely az alapszakvélemény szerint kimeríti a schizophrenia kritériumait, mivel a schizophrenia és az affektív tünetek együttesen fordultak elő. Az alapszakértői véleményben ezért a szakértők indokoltnak tartották a Zyprexa rendelését. A kiegészítő szakértői vélemény főleg a kézzel írott és részben olvashatatlan betegdokumentációra hivatkozva úgy találta, hogy nem támasztható alá a schizophrenia. Tekintettel arra, hogy olyan újabb adatok nem merültek fel amelyek a korábbi szakvélemény megváltoztatását indokolták volna, a Legfelsőbb Bíróság a hivatkozott okot nem találta elfogadhatónak a korábbi szakértői véleménytől való eltérésre. A kiegészítő szakértői vélemény azért is indokolatlannak tekintette a Zyprexa felírását mert az elsőként választandó antipszichotikumok hatástalansága, illetőleg ellenjavallatok felmerülése nem volt megállapítható, így a gyógyszerelése emiatt sem volt indokolt. A perbeli esetben azonban a felmondás oka a schizophrenia kórismének hiánya volt, az alperesi vizsgálat csupán egy hónapra terjedt ki, így nem is került sor annak vizsgálatára, hogy az évekkel korábban felírt Zyprexa gyógyszer rendelését megelőzte-e korábbi antipszichotikus gyógyszerekkel való kezelés, a felmondás sem ezen alapult. Ezért ezt az érvet a gyógyszerrendelés indokoltsága körében nem lehetett figyelembe venni.
A 050295922 TAJ számú biztosított 1999 júniusa óta áll pszichiátriai kezelés alatt. A beteg dokumentációjában fellelhető volt az F.20.8 kódszám szerinti kórisme, tehát a schizophrenia diagnózis feltüntetésre került. Ez az alapszakvélemény szerint vitatható. A kiegészítő szakértői vélemény szerint a tünetek inkább organikus eredetűnek tekinthetők ezért úgy foglalt állást, hogy a schizophrenia diagnózisa nem bizonyított. A kiegészítő szakértői vélemény azonban a diagnózis bizonytalanságát nem oszlatta el. Mivel a dokumentációban korábban szerepelt a schizophrenia diagnózisa annak egyértelmű megállapításához, hogy ez a diagnózis hibás a beteg vizsgálatára is szükség lett volna, ennek hiányában a Legfelsőbb Bíróság nem látta bizonyítva a gyógyszerfelírás indokolatlanságát.
A 055259167 TAJ számú biztosított dokumentációjában az F.25. kód, a schizoaffektív zavar mániás típusa szerepel. 1999 óta Seroquel gyógyszerrel kezelik. Az alap szakértői vélemény szerint a felírása a felperes részéről indokolt volt. A kiegészítő szakértői véleményben a szakértő a véleményét megváltoztatta és már nem tartotta indokoltnak a gyógyszer rendelését. A vélemény megváltoztatását elsősorban azzal indokolta, hogy az F.25. kórisme a gondozói törzskartonon szerepelt. Az egyetlen osztályos bennfekvésről szóló dokumentáció a kórismét nem alapozza meg, a gondozási dokumentáció pedig olvashatatlan nem ad támpontot a Seroquel rendelésére. Új adatok hiányában a változtatást a Legfelsőbb Bíróság nem tartotta megalapozottnak. A kiegészítő szakértői vélemény indokolásul arra is hivatkozott, hogy nem vezethetők le a terápiás protokollban való továbblépést indokolttá tevő negatív változások - ellenjavallat, a korábban alkalmazott készítmények hatástalansága - az orvosi dokumentációkból. Ennek azonban a már kifejtettek szerint nincs jelentősége.
A 067800339 TAJ számú biztosított esetében az alap és a kiegészítő szakértői vélemény szerint is megfelelő volt a kezelőorvos által felállított diagnózis, azaz a paranoid schizoaffektív kórisme megállapítható volt. A betegnek már korábban, 1999. október 11-én felírták a Seroquel nevű gyógyszert, és az alapszakértői vélemény szerint ez a rendelés indokolt is volt. A kiegészítő szakértői vélemény azért tartotta indokolatlannak, mert nem találtak adatot arra, hogy az 1999. október 11-ei rendelést megelőzően a kombinált antipszhiotikus kezelés hatástalan lett volna. A Legfelsőbb Bíróság viszont a kombinált kezelés dokumentálatlanságának a fentiek szerint nem tulajdonított jelentőséget.
A fentiek alapján tehát a Legfelsőbb Bíróság megítélése szerint a károkozás csupán két esetben a 017140643 és a 065430901 TAJ számú beteg részére történt Seroquel és Zyprexa felírása következtében összesen 275 072 Ft vonatkozásában bizonyított. Az okozott kár összege nem éri el az Ebtv. 37. §-ának (5) bekezdésében és a végrehajtása tárgyában kiadott 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet 22. §-a (3) bekezdésének b) pontjában írt számítási móddal kiszámított 300 000 Ft-ot, amely a vényírási szerződés felmondását lehetővé tenné. A felmondás tehát jogellenes volt, egyben azonban bizonyított a károkozás 275 072 Ft tekintetében, mivel a felperes magát evonatkozásban kimenteni nem tudta. Kártérítési felelőssége az Ebtv. 37. § (4) bekezdése alapján fennáll.
A másodfokú bíróság az elsőfokú bíróság ítéletétől eltérően - az ítélet indokolásából kitűnően - nem találta megállapíthatónak a felperes kártérítési felelősségét, ezért a felmondás érvénytelenségét megállapító közbenső ítélet mellett a viszontkeresetet részítélettel el kellett volna utasítania. A másodfokú bíróság az ítélet indokolásából megállapíthatóan a viszontkeresetet elbírálta és azt alaptalannak találta.
A Legfelsőbb Bíróság a másodfokú döntést a Pp. 213. §-ának (2) bekezdése szerint részítéletnek is tekintette. A másodfokú bíróság közbenső ítélete a felmondás jogellenességének megállapítása tekintetében nem volt törvénysértő, ezért ezt a rendelkezést a Legfelsőbb Bíróság a Pp. 275. §-ának (3) bekezdése alapján hatályában fenntartotta. A kártérítési viszontkeresetet elutasító rendelkezését a Pp. 275. §-ának (4) bekezdése szerint hatályon kívül helyezte, az elsőfokú bíróság ítéletének a viszontkereseti kérelemre vonatkozó rendelkezését részben megváltoztatta és a felperest terhelő marasztalás összegét 275 072 Ft-ra és annak az elsőfokú ítéletben írt kamataira leszállította. A kamat kezdő időpontját az elsőfokú bíróság helyesen állapította meg. Az alperes nem vitatott előadása szerint a biztosítottak a felírt recepteket 2003. május hónapban kiváltották. Az alperes kára akkor következett be, amikor a támogatás összege részéről kiegyenlítésre került. A Ptk. 360. §-ának (1) bekezdése szerint a kártérítés a károsodás bekövetkeztekor nyomban esedékes. A (2) bekezdés értelmében a kárért felelős személy felelősségére a szerződés teljesítésében késedelmes kötelezettre irányadó szabályokat kell megfelelően alkalmazni. A Ptk. 301. §-ának (1) bekezdése szerint ezért a kár bekövetkezte - a késedelembe esés - időpontjától köteles a kárért felelős személy a kártérítés összege után késedelmi kamatot fizetni.
A Pp. 253. §-a (4) bekezdésének második fordulata szerint az elsőfokú bíróságnak a felperes nem vagyoni kártérítési igénye tekintetében a tárgyalást folytatnia kell, ennek kimondását a Legfelsőbb Bíróság pótolta. (Legf.Bír. Gfv.IX.30.355/2008.)