adozona.hu
BH+ 2010.3.128
BH+ 2010.3.128
Az egészségbiztosítási pénztárral kötött szerződés felmondásának kérdései [1997. évi LXXXIII. tv. (továbbiakban: Ebtv.) 21. § (4) bek., 38. § (2) bek., 19/2003. (IV. 29.) ESZCSM r. 8. § (3) bek., 12.§ (1) és (4) bek., 7/2004. (XI. 23.) EüM r. 2. § f) pont].
Kiválasztott időállapot:
- Kibocsátó(k):
- Jogterület(ek):
- Tipus:
- Érvényesség kezdete:
- Érvényesség vége:
MIRŐL SZÓL EZ A JOGSZABÁLY?
A felperes az alperessel 2001. december 20-án szerződést kötött, mely szerint a felperes, mint szolgáltató a szerződés mellékletében részletezett kiszolgálási helyeken kiadható, egyedi méret szerint gyártott gyógyászati segédeszközök kiszolgálására, gyártására és javítására, illetve ezen segédeszközök társadalombiztosítási támogatásának elszámolására jogosult. A szerződés 36. pontja szerint, ha a szolgáltató a forgalmazásra, kiszolgáltatásra, valamint a támogatás elszámolására vonatkozó előír...
BH+ 2010.3.128 Az egészségbiztosítási pénztárral kötött szerződés felmondásának kérdései [1997. évi LXXXIII. tv. (továbbiakban: Ebtv.) 21. § (4) bek., 38. § (2) bek., 19/2003. (IV. 29.) ESZCSM r. 8. § (3) bek., 12.§ (1) és (4) bek., 7/2004. (XI. 23.) EüM r. 2. § f) pont].
A felperes az alperessel 2001. december 20-án szerződést kötött, mely szerint a felperes, mint szolgáltató a szerződés mellékletében részletezett kiszolgálási helyeken kiadható, egyedi méret szerint gyártott gyógyászati segédeszközök kiszolgálására, gyártására és javítására, illetve ezen segédeszközök társadalombiztosítási támogatásának elszámolására jogosult. A szerződés 36. pontja szerint, ha a szolgáltató a forgalmazásra, kiszolgáltatásra, valamint a támogatás elszámolására vonatkozó előírásokat megszegi, köteles az okozott kárt megtéríteni, egy éven belüli ismételt és súlyos fenti kötelezettségeit megszegő magatartás esetére a kártérítési kötelezettségen túlmenően, az alperes a tudomásra jutástól számított 15 napon belül írásban felmondja a szerződést.Az alperes 2005. június 18-án a szerződést felmondta. A felmondásban hivatkozott arra, hogy az Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési és Szakmai Főosztálya az M. Kft. termékeit forgalmazó felperes tevékenységét ellenőrizte. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár Főigazgatójának értesítése szerint (értesítő levél) megállapítható, miszerint a vény átvételére, kiváltására és a kötszer tárolására vonatkozóan a felperes nem tartotta be a 19/2003. (IV. 29.) ESzCsM rendelet 8. § (3) bekezdésében, a 12. § (1) és (4) bekezdésében foglaltakat, megsértette a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (Ebtv.) 21. § (4) bekezdésében írtakat, mely tiltja a térítési díjak közvetlen vagy közvetett átvállalását, megsértette a szerződés 1. pontját a forgalmazási tevékenysége körében az engedélyezett telephelyeken kívül történt kötszer kiszolgálásával. A Fővárosi és Pest Megyei Egészségbiztosítási Pénztár Gyógyászati Segédeszköz és Gyógyfürdő Ellenőrzési Osztálya által készített 2005. március 30-i, 2005. május 18-i, illetve 2005. május 27-i keltezésű jegyzőkönyvek megállapításai szerint (korrekciós jegyzőkönyvek) felperes jogosulatlanul elhunyt személyek részére igényelt társadalombiztosítási támogatást (4 563 166 Ft, 572 777 Ft, illetve 436 957 Ft értékben).
A felperes keresetében az alperes azonnali hatályú felmondása érvénytelenségének megállapítását kérte.
Az alperes elsődlegesen a kereset elutasítását kérte, másodlagosan azonnali hatályú felmondását rendes felmondásnak kérte tekinteni.
Az elsőfokú bíróság ítéletében a felperes keresetét elutasította. Kifejtette a felmondás egyik oka az értesítő levélben foglaltak voltak. Az ezt tartalmazó okiratot az alperes 2005. május 25-én vette kézhez. Az alperes felmondását késve, 2005. június 10-én adta postára. Ezért az értesítő levélben megjelölt okok alapján a felmondás jogszerűségét az elsőfokú bíróság nem vizsgálta. A felmondás másik oka a korrekciós jegyzőkönyvekben meghatározottak voltak vagyis, hogy a felperes meghalt személyek után igényelt társadalombiztosítási támogatást. Ezek tekintetében az alperes felmondási nyilatkozatát határidőben gyakorolta. Bizonyítékokra hivatkozva az elsőfokú bíróság megállapította, hogy nem a felperes, hanem a perben nem álló M. Kft. juttatta el a felírt gyógyászati segédeszközöket a betegek részére. Ez házhozszállításnak minősül. A felperesnek a 19/2003. (IV. 29.) ESzCsM rendelet 5. §-a alapján az M. Kft.-t nyilvántartásba kellett volna venni. Nyilván kellett volna tartani a kiszállítás időpontját, az adott eszköz fajtáját, mennyiségét. A felperes már a 2005. március 30-i korrekciós jegyzőkönyvből tudomást szerzett arról, hogy elhunyt személyek számára történt a gyógyászati segédeszközök kiszolgálása, ennek ellenére nem tett olyan intézkedéseket, mellyel ez elkerülhető lett volna. Amennyiben a felperes rögzítette volna a kiszállítás időpontját, az adott eszköz fajtáját, mennyiségét, elkerülhető lett volna az elhunyt személyek számára történt segédeszköz kiszállítás. Az ítélet rögzítette a felperes és az M. Kft. székhelye azonos, azonos volt a perbeli időszakban az M. Kft. és a felperes ügyvezetőjének személye, illetve megállapította, hogy az M. Kft. a felperesben közvetlen irányítást biztosító befolyással rendelkezett, a társaság tőkéjének 97,66%-át megtestesítő üzletrésznek volt a tulajdonosa. A felperes nem tett eleget a 19/2003. (IV. 29.) ESzCsM rendelet 5. §-ában írt kötelezettségének, nem úgy járt el, ahogy az adott helyzetben tőle elvárható lett volna.
A felperes fellebbezése, az alperes csatlakozó fellebbezése folytán eljárt másodfokú bíróság az elsőfokú bíróság ítéletének a felperes keresetét elutasító rendelkezését helybenhagyta, a perköltségre vonatkozó rendelkezését és az ítélet indokolását részben megváltoztatta. Kifejtette, a bizonyítékok okszerű mérlegelésével megalapozottan állapította meg az elsőfokú bíróság, hogy a felperes a gyógyászati segédeszközöket nem a telephelyén szolgáltatta ki a betegek, illetve a vény kiváltására jogosult meghatalmazottak számára. A kiszolgálásra a forgalmazásra nem jogosult M. Kft.-én keresztül került sor. A térítési díjakat a kiszolgáláskor nem számlázta ki, behajtásuk iránt is csak már az ellenőrzést követően intézkedett. A betegek olyan tájékoztatást kaptak, hogy a gyógyászati segédeszközökre térítésmentesen jogosultak. A felperes nem tudta "életszerűen" megindokolni, hogy ha az M. Kft.-t a beteg nevében a vény beváltására jogosult személynek tekintette, miért tekintett el a gyógyászati segédeszközök kiadásakor a térítési díj kiegyenlíttetésétől. A halálesetek a gyógyászati segédeszközök kiszolgálása előtt következtek be, s a felperes jogellenes forgalmazási gyakorlata az OEP által feltárt szerződésszegések eredményezték a társadalombiztosítási támogatások jogosulatlan igénybevételét. A felmondásban megjelölt szerződésszegő magatatások nem eltérő jellegűek, egymástól nem függetlenek, hanem oksági kapcsolat van köztük. A jogellenes forgalmazási, házhozszállítási gyakorlat folyamatosan a felmondás időpontjában is fennállt, így a jogvesztő határidő elmulasztására nem kerülhetett sor. A felperes eredményesen nem hivatkozhat a felmondás elkésettségére azért sem, mert ha a kifogásolt magatartás tanúsítása és az okozott sérelem bekövetkezése között idő telik el, a jogvesztő határidő számításával a sérelem bekövetkeztéről történt tudomást szerzés időpontjának van jelentősége. Ezért az alperes a korrekciós jegyzőkönyvben megállapított szerződésszegések mellett alappal hivatkozott az értesítő levélben részletezett szerződésszegő magatartások tanúsítására is.
A felperes felülvizsgálati kérelmében a jogerős ítélet hatályon kívül helyezését, az elsőfokú bíróság ítéletének megváltoztatását és a felperes keresetének megfelelő döntés meghozatalát kérte. Álláspontja szerint a jogerős ítélet sérti a 19/2003. (IV. 29.) ESzCsM rendelet 5. §-ában, 8. § (3) bekezdésében, 12. § (1) és (4) bekezdésében, az Ebtv.21. § (4) bekezdésében, a 31. § (1) bekezdés f) pontjában, a 37. § (4)-(6) bekezdésében, a 7/2004. (XI. 23.) EüM rendelet 2. § f) pontjában, illetve a Ptk. 321. §-ában foglalt rendelkezéseket. A felperesnek az volt a jogszabályi kötelezettsége, hogy az általa üzemeltetett vénybeváltó helyen bárki, nem csak beteg által oda bevitt, alakilag megfelelő vények ellenében a gyógyászati segédeszközöket kiszolgáltassa. Nem volt kötelezettsége, hogy vizsgálja a beváltó személyét, azt, hogy e személy miként juttatja el a segédeszközt a beteghez. Az M. Kft. önálló jogi személy. A felperes nem végzett házhozszállítást. A felperes nem sértette meg a felmondásban szereplő ESzCsM rendelet 8. §-ának (3) bekezdését, mert aláíratlan vény nem volt, a 12. § (1) és (4) bekezdését, miután a felperes a megkívánt szerződéssel, engedéllyel rendelkezett. Nem sértette meg az Ebtv. 21. § (4) bekezdését sem, mert térítési díjat sem közvetlenül, sem közvetve nem vállalt át. A szerződés 1. pontjában írtakat is betartotta, csak az engedélyezett telephelyein adott ki kötszert a vényeket beváltóknak. A szerződés 36. pontja értelmében akkor van mód azonnali hatályú felmondásra, ha a szolgáltató a forgalmazásra, a kiszolgálásra, valamint a támogatás elszámolására vonatkozó előírásokat egy éven belül ismételten és súlyosan megszegi, vagyis mindhárom feltétel megvalósulása esetén. Az Ebtv. 37. § (6) bekezdése szerint, amennyiben az (5) bekezdésben foglaltak egy éven belül ismételten előfordulnak vagy az okozott kár összege a tárgyévben meghaladja az (5) bekezdésben meghatározott összeg háromszorosát akkor van helye felmondásnak.
A felperes hangsúlyozta a rendkívüli felmondásra okot adó értesítő levélben szereplő indokok nem vehetők figyelembe, mert nem határidőn belül élt az alperes a felmondással. A felmondás másik indoka a korrekciós jegyzőkönyvek semmilyen indokot nem tartalmaztak, csak azt, hogy a betegek egy része elhunyt a segédeszközök kiszolgálása előtt. Ezt azonban a felperes alkalmazottja ellenőrizni nem tudta, ahogy azt sem, hogy a beteg nevében vénykiállító személy milyen társaság alkalmazásában áll, végez-e a társaság tiltott tevékenységet. A felperesnek nem kellett magyarázatot adni arra, hogy a segédeszköz kiadásakor miért tekintett el az azonnali ellenérték kiegyenlítésétől.
Az alperes a jogerős ítélet hatályában történő fenntartását kérte.
A felülvizsgálati kérelem nem alapos.
Az alperes az azonnali hatályú felmondásban két dokumentumra, egyrészt az értesítő levélben írtakra, másrészt a korrekciós jegyzőkönyvben foglaltakra hivatkozott. Az értesítő levelet az alperes 2005. május 25-én kapta meg, a felmondó levelét azonban késve, 2005. június 10-én adta postára, így a szerződésben szereplő 15 napos határidő tekintetében elkésett. Az utolsó korrekciós jegyzőkönyv alapulvételével azonban időben élt az azonnali hatályú felmondás jogával. A másodfokú bíróság álláspontja szerint többek között azért hivatkozik a felperes helytelenül a felmondás elkésettségére, mert a két dokumentumban szereplő megállapítások között összefüggés áll fenn. Azért kerülhetett sor nagy számban elhunyt személyek számára gyógyászati segédeszköz kiszolgálásra, a segédeszközök után társadalombiztosítási támogatás elszámolására, mert a felperes megsértette a forgalmazásra, a kiszolgálásra és a támogatás elszámolására vonatkozó szabályokat. A fent kifejtettekre tekintettel a Legfelsőbb Bíróságnak azt kellett vizsgálnia, valóban van-e érdemi összefüggés az értesítő levélben írtak, illetve a korrekciós jegyzőkönyvben foglaltak között. Amennyiben fennáll az összefüggés a korrekciós jegyzőkönyvekben foglaltak alapján vizsgálható az értesítő levélben írt jogszabálysértések fennállása. A Legfelsőbb Bíróság a másodfokú bíróság másik érvelését, mely szerint azért sem hivatkozhat a felperes a felmondás elkésettségére, mert a sérelemről történt tudomásszerzésnek van jelentősége, a Legfelsőbb Bíróság nem fogadta el, mert az értesítő levélben már a halottak utáni elszámolás ténye szerepelt.
A Legfelsőbb Bíróság a felmondás jogszerűségét a felmondásban a felmondás okaként megjelölt 19/2003. (IV. 29.) ESzCsM rendelet 8. § (3) bekezdésében, illetve 12. §-ának (1) és (4) bekezdésében, valamint az Ebtv. 21. § (4) bekezdésében írtak figyelembevételével vizsgálta. E körben figyelembe vette a 7/2004. (XI. 23.) EüM rendelet 2. § e) pontjában írtakat, mely szerint forgalmazás "a gyógyászati segédeszközök közvetlenül a fogyasztó, mint végső felhasználó részére történő értékesítése, kiszolgálása". A 2. § f) pontja szerint "házhozszállítás: a gyógyászati segédeszköznek a megrendelő/fogyasztó által megjelölt címre történő szállítása".
A Legfelsőbb Bíróság álláspontja szerint helytállóan foglalt állást a másodfokú bíróság, amikor megállapította, hogy a felperes a szerződésben vállalt kötelezettségét, illetve a fent hivatkozott jogszabályi rendelkezéseket megsértette. Az értesítő levél mellékletét képező beteg elégedettségi vizsgálat megállapításaiból a Legfelsőbb Bíróság bizonyítottnak tekintette - a másodfokú bíróság álláspontjával egyezően - egyéb okiratok figyelembevétele mellett is, hogy a vények kiváltása nem a felperes telephelyén történt, a vényeket nem a beteg, nem megbízott családtagja, rokona, ismerőse, hanem az M. Kft. váltotta ki és az M. Kft. juttatta el a betegekhez, majd a felperes számolt el a vényekkel a társadalombiztosítás felé, igényelte vissza a társadalombiztosítási támogatást. Lényeges körülmény jelen ügyben, hogy az M. Kft. és a felperes között szoros összefonódás van, tekintve, hogy a perbeli időszakban az M. Kft. a felperesben közvetlen irányítást biztosító befolyással rendelkezett, ugyanaz a személy volt a két kft. ügyvezetője, ugyanott volt a két kft. székhelye. Ez az összefonódás természetesen nem áll ellentétben azzal, hogy az M. Kft. a felperestől elkülönült, önálló jogi személy. A felperes ugyan helyesen hivatkozik arra, hogy a kötszert a biztosítottak nevében más is kiválthatja pl. hozzátartozója, ismerőse, de ez nem jelenti azt, hogy ezen személyekkel azonosnak kellene tekinteni egy felperessel szorosan összefonódott gazdasági társaságot, amely egyben a kötszer előállítója is, amely nagy mennyiségben valójában a kötszer házhozszállítását valósította meg országosan, vagyis kötszert forgalmazott, méghozzá házhozszállítás útján, melyre az M. Kft. nem rendelkezett engedéllyel. A felperes azzal szegte meg az ESzCsM rendelet 12. §-ának (1) bekezdését, hogy nem az engedélye szerinti telephelyen szolgáltatta ki a kötszert, illetve módot adott arra, hogy a vele szoros összefonódásban levő gazdasági társaság, mely nem rendelkezett a hivatkozott jogszabály 12. §-a (1) bekezdése szerinti engedéllyel, az tegye, méghozzá házhozszállítás útján.
Az Ebtv. 21. § (4) bekezdésének megszegése is a per során bizonyítást nyert. Több esetben igazoltan a betegek ingyenesen alapítványi támogatással jutottak a kötszerhez, más esetben halasztott fizetésre került sor. Ezt igazolja az is, hogy a felperes később lépett fel a beteg által a kötszer igénybevételekor meg nem fizetett ellenérték behajtása végett. Ezek a finanszírozási megoldások pedig mindenképpen a térítési díjak közvetlen vagy közvetett átvállalásának, illetve a törvény szóhasználata szerinti bármilyen előny felkínálásának minősülnek, amit a perbeli időszakban irányadó, hivatkozott jogszabályi rendelkezés tiltott.
A másodfokú bíróság helyesen állapította meg, hogy a felperes fent vázolt gyakorlata tette lehetővé, hogy jelentős összegek tekintetében a felperes jogosulatlanul igényelte a társadalombiztosítási támogatást olyan személyek után, akik a kötszerek felírásakor még éltek, de a kiváltáskor már nem. Ha ugyanis a beteg váltja ki a kötszert a fenti eset nem fordulhatott volna elő, ismerős, rokon esetében pedig biztosan nem olyan számban, mint ami a korrekciós jegyzőkönyvekben szerepel és amit tényszerűen a felperes nem vitatott. Így tehát a felmondásban megjelölt két dokumentumban szerepelő felmondási okok összefonódtak. Az elhunyt személyek utáni támogatás visszaigénylés azért következett, következhetett be nagy számban, mert a forgalmazásra a fent vázolt, tények által bizonyított módon került sor.
Az azonnali hatályú felmondás jogszerűsége a szerződés 36. pontja alapján volt vizsgálandó. Eszerint akkor mondja fel az alperes a szerződést, amennyiben a felperes a 36. pontban foglalt kötelezettségét egy éven belül ismételten és súlyosan megszegi.
A fent kifejtettek alapján megállapítható, hogy a felperes megsértette a 7/2004. (XI. 23.) EüM rendelet 2. § f) pontja szerint meghatározott forgalmazásra, kiszolgálásra vonatkozó rendelkezéseket, továbbá a támogatás elszámolására vonatkozó szabályokat. Az ezzel összefüggésben okozott kár egy éven belüli nagysága jóval meghaladta az Ebtv. 38. § (2) bekezdésében foglaltakat [mely visszautal a 37. § (6) bekezdésében foglaltakra, melynek rendelkezése alapján alkalmazandó a 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet 22. §-a (3) bekezdésének b) pontja és amely a perbeli időszakban 100 000 Ft-ban határozta meg azt a kármértéket (melynek háromszorosa veendő figyelembe), amely esetén az alperes a felperessel szemben felléphetett]. Önmagában az, hogy a felperes a kárt megtérítette a jelen tényállás mellett jogi jelentőséggel nem bír. Így az alperes mind a szerződés 36. pontja, mind az Ebtv.38. § (2) bekezdés b) pontja alapján jogosult volt a szerződés azonnali hatályú felmondására.
A fent kifejtettekre tekintettel a Legfelsőbb Bíróság a jogerős ítéletet a Pp. 275. § (3) bekezdése alapján hatályában fenntartotta. (Legf. Bír. Gfv.IX.30.228/2009.)