adozona.hu
BH+ 2010.1.34
BH+ 2010.1.34
A házi szakápolás OEP általi finanszírozására a szolgáltatóval kötött finanszírozási szerződésben meghatározott feltételek fennállása esetén tarthat igényt a szolgáltató [1997. évi LXXXIII. tv. 30-37. §-ai, 20/1996. (VII. 26.) NM r. 1. sz. melléklete].
Kiválasztott időállapot:
- Kibocsátó(k):
- Jogterület(ek):
- Tipus:
- Érvényesség kezdete:
- Érvényesség vége:
MIRŐL SZÓL EZ A JOGSZABÁLY?
A felperes mint egészségügyi szolgáltató és az alperes mint finanszírozó között 1997. május 28-án alapszerződés jött létre az otthoni szakápolás keretében ellátható olyan feladatok elvégzésére, amely fekvőbeteg-intézeti ellátást helyettesítenek, vagy annak megrövidítésére szolgálnak. A szerződés hatályát többször meghosszabbították, majd 1999. június 1-jén ugyanerre vonatkozóan határozatlan idejű szerződést kötöttek. A szerződésben kikötötték, hogy a jogszerűtlen teljesítés fejében felvett ös...
BH+ 2010.1.34 A házi szakápolás OEP általi finanszírozására a szolgáltatóval kötött finanszírozási szerződésben meghatározott feltételek fennállása esetén tarthat igényt a szolgáltató [1997. évi LXXXIII. tv. 30-37. §-ai, 20/1996. (VII. 26.) NM r. 1. sz. melléklete].
A felperes mint egészségügyi szolgáltató és az alperes mint finanszírozó között 1997. május 28-án alapszerződés jött létre az otthoni szakápolás keretében ellátható olyan feladatok elvégzésére, amely fekvőbeteg-intézeti ellátást helyettesítenek, vagy annak megrövidítésére szolgálnak. A szerződés hatályát többször meghosszabbították, majd 1999. június 1-jén ugyanerre vonatkozóan határozatlan idejű szerződést kötöttek. A szerződésben kikötötték, hogy a jogszerűtlen teljesítés fejében felvett összeget a finanszírozó akkor is jogosult a következő havi elszámoláskor visszatartani, ha annak összegét a szolgáltató vitatja.Az alperes 1998. december 2-án elrendelte a felperesnél az 1998. első félévben végzett szakápolási vizitek ellenőrzését, amely vizsgálat 1999. májusban fejeződött be. Az ellenőrzés a kórházi ápolást kiváltó, illetőleg lerövidítő otthoni szakápolási szolgáltatás finanszírozott vizitszámának, továbbá a külön méltánylás alapján az ÁNTSZ engedélyével elrendelt szakápolási vizitek ellenőrzésére terjedt ki. A vizsgálatok eredményét tartalmazó 1999. július 5-én kelt jegyzőkönyvben az alperes az előző esetcsoportból 471, az ÁNTSZ engedéllyel elrendelt vizitek tekintetében 264 vizit visszavonását javasolta. A felperes a megállapításokkal nem értett egyet. A felek közötti levelezések és egyeztetés eredményeként 2003. január 22-én záró jegyzőkönyvet vettek fel, ebben az ellenőrzés 673 vizit díjának visszavonását javasolta arra hivatkozással, hogy 539 vizit esetében nem szakápolás történt, mert az inzulin injekció beadása a körzeti nővér feladata; a decubitus prevenció pedig nem tartozik a finanszírozás körébe. További 134 vizit esetében pedig a szakápolási feladatot nem szakképzett személy látta el.
Az alperes a 2003. május 19-én kelt és július 16-án módosított tájékoztatójában arról értesítette a felperest, hogy 16 beteg részére nyújtott egészségügyi szolgáltatás díjának visszavonása címén hat hónapi részletekben 1 044 400 Ft-ot visszatart a folyó finanszírozásból, ennek megfelelően a levonást 2004. február 3.-ával fejezte be.
A felperes a többször módosított keresetében az alperest elsődlegesen 1 028 900 Ft és ennek 2003. május 19-étől a kifizetés napjáig járó törvényes kamata megfizetésére kérte kötelezni azzal, hogy a 15. és 16. sorszámú betegekkel kapcsolatosan visszatartott 15 500 Ft jogszerűségét nem vitatta. Álláspontja szerint a vitás vizitek még a korábbi alapszerződés hatálya alatt történtek, azonban az ellenőrzés befejezését követően, a jegyzőkönyv felvételének idején - 1999. július 5-én már az új alapszerződés volt hatályban, ezért az új alapszerződés rendelkezései az irányadóak. Az új alapszerződés 7.5. pontja szerint az alperesnek az egy éven túli jogalap nélküli igénybe vétel esetén nem lett volna lehetősége a finanszírozás keretében levonással, illetőleg visszatartással élni. Az egy éves határidő 2000. július 25-én letelt, így az alperes 2003. év végén és 2004. év elején nem vonhatta le a folyó finanszírozásból az általa jogosulatlannak tekintett összeget, ahhoz csupán más módon, így perindítás útján juthatott volna hozzá. Ehhez képest a levonás a tartalmi okok vizsgálatától függetlenül jogellenes volt.
A levonás tartalmi okai körében előadta, hogy az 1997. évi kezelések nem tartoznak a vizsgálat körébe, ezért az ezen időszakban teljesített vizittel kapcsolatos levonások tartalmi vizsgálat esetében is alaptalanok. Állította, hogy a vizitet teljesítő dolgozói megfelelő szakképesítéssel rendelkeztek, de, ha a bíróság azt állapítaná meg, hogy az ápoló nem megfelelő végzettsége miatt az 1998. első félévre eső 106 000 Ft vizitdíjat le kell vonni, úgy a fennmaradó 922 900 Ft és járulékai megfizetésére kérte az alperest kötelezni.
Az alperes mind az elsődleges mind pedig a további keresetek elutasítását kérte. Előadta, hogy a felek között létrejött első szerződés hatályát 1998. december 31.-éig meghosszabbították, ezért a jogvita elbírálására az eredeti szerződés rendelkezései az irányadóak. Vitatta, hogy az egy éven túl, jogalap nélkül igénybevett finanszírozási összeg levonására ne lett volna jogosult. Előadta, hogy a felperessel kötött finanszírozási szerződés szerint a szolgáltató a finanszírozásra akkor tarthatott igényt, ha az általa nyújtott szolgáltatás megfelelt a 20/1996. (VII. 26.) NM rendelet 1999. június 16-áig hatályban volt 1. számú melléklete 1-11. pontjában felsorolt feladatoknak, és ha ezzel fekvőbeteg intézeti ellátást helyettesített, vagy annak tartalmát lerövidítette. Az alperes olyan szolgáltatások díját is elszámolta, amelyek a fenti együttes feltételek valamelyikének nem feleltek meg. A későbbi szolgáltatások után járó díjakból csak olyan, korábban kifizetett összegeket tartott vissza, amelyeket a felperes jogosulatlanul számított fel.
Az első fokon eljárt bíróság ítéletében kötelezte az alperest, hogy fizessen meg a felperesnek 15 nap alatt 310 600 Ft-ot, ennek 2003. május 19-étől járó késedelmi kamatát és 27 900 Ft perköltséget, míg ezt meghaladóan a keresetet elutasította. Kötelezte a felperest az alperes javára 119 672 Ft perköltség megfizetésére. Megállapította, hogy az 1998. évi teljesítésekre az 1997. május 28-án megkötött alapszerződés rendelkezései vonatkoznak. Ennek tartalma szerint az egy éven túli jogalap nélküli igénybe vétel esetén is jogosult volt az alperes levonásra, illetőleg a kifizetett összeggel azonos összeg visszatartására. Tartalmában vizsgálta ezért a 673 vizithez kapcsolódó visszatartás jogszerűségét. Az általa beszerzett orvosszakértői véleményre illetőleg annak kiegészítésére hivatkozással állapította meg, hogy az 1. - 8. sorszámú betegeknél végzett felperesi tevékenység nem minősül kórházi ápolást kiváltó otthoni szakápolási tevékenységnek. A 9-11. sorszámú betegek esetén a felperes által végzett decubitus megelőzés ugyan krónikus belgyógyászati osztályos kezelést váltott ki, azonban a 20/1996. (VII. 26.) NM rendelet 1. számú mellékletének 7. pontjában foglaltak értelmezése szerint nem tekinthető szakápolási feladatnak, ezért az ezek után teljesített finanszírozási összeget az alperes jogszerűen tartotta vissza. A 13. és 14. sorszám alatt szereplő betegek esetében viszont az orvosszakértő elfogadhatónak tartotta, hogy a szakápolás krónikus belgyógyászati osztályos kezelést váltott ki és a 13. sorszámú betegnél végzett tevékenység megfelelt az NM rendelet 1. számú melléklete 5. pontjában foglalt szakápolási feladatnak, ezért az alperes a jogosulatlanul visszatartott 310 600 Ft-ot és annak kamatait köteles a felperesnek visszafizetni.
A másodfokú bíróság a mindkét peres fél fellebbezése folytán hozott ítéletében az elsőfokú bíróság ítéletét részben megváltoztatta és a felperes keresetét teljes terjedelmében elutasította.
A jogvita elbírálásakor a másodfokú bíróság megítélése szerint is a felek között 1998. december 31-éig hatályban volt finanszírozási alapszerződés rendelkezéseiből kellett kiindulni. Az alapszerződés részét jelentő IX. sorszámú mellékszerződés (16/A/9./1. pontja) szerint a felek fekvőbeteg-intézeti ellátást helyettesítő vagy a megkezdett fekvőbeteg intézeti ellátását lerövidítő otthoni szakápolási tevékenység nyújtására és annak finanszírozására kötötték az alapszerződést. Más otthoni ápolási feladat finanszírozását az alperes a szerződésben nem vállalta. Álláspontja szerint sem a hatályos jogszabályok, sem a felek szerződése nem tartalmaztak olyan rendelkezést, amely szerint a korábban már teljesített, de később jogosulatlannak minősülő finanszírozási összegeket az alperes az elévülési időn belül ne lenne jogosult visszakövetelni. Ezért minden olyan vizit kapcsán, amelynél a felperes szolgáltatása nem minősül szerződésszerűnek az alperes a Ptk. 296. §-ának (1) bekezdésében foglaltak szerint jogosult volt az elévülési időn belül a felperest a későbbi időpontban nyújtott szolgáltatás ellenértékeként megillető finanszírozásba beszámítani.
A levonás jogszerűségének érdemi vizsgálata körében kifejtette, miszerint a felperest terhelte annak bizonyítása, hogy a vitatott esetekben szerződésszerűen teljesített. A felperesnek tehát azt kellett volna bizonyítani, hogy a 14 beteget érintő vitás esetekben olyan szolgáltatást nyújtott, amely egyrészt megfelel az otthoni szakápolási tevékenységnek, másrészt e szakápolási tevékenységgel fekvőbeteg-intézeti ellátást helyettesített. A bíróságnak ehhez képest azt kellett vizsgálnia, hogy a kezelőorvos által kódok szerint elrendelt otthoni szakápolás körében a felperes ténylegesen milyen tevékenységet fejtett ki; továbbá, hogy az olyan otthoni szakápolásnak minősül-e, amely a fekvőbeteg intézeti ellátást helyettesíti. Az orvosszakértői vélemény szerint az 1-8. sorszámú betegeknél ilyen szakápolás tevékenység végzése nem igazolható. A 9. sorszámú beteg teljes ápolásra szorult, ez alapján az orvosszakértő elfogadhatónak tartotta, hogy a szakápolás krónikus belgyógyászati osztályos kezelést váltott ki, a beteg azonban támbot segítségével járóképes volt, így nála decubitussal kapcsolatos szakápolás nem volt indokolt. Ugyanez vonatkozik a 10. sorszámú beteg részére nyújtott ellátásra is. A 11. és 12. sorszámú beteget illetően a szakértőnek az volt az álláspontja, hogy a decubitus kezelésének és megelőzésének megfelelő komplex ellátás nem történt. A 13. sorszámú betegnél a balesetek és műtétek utáni szakápolási feladatok elvégzését a beteg állapota már nem indokolta. A peres felek nem krónikus ápolás-gondozási feladatok finanszírozására kötötték az alapszerződést A másodfokú bíróság ezért nem értett egyet az elsőfokú bíróságnak a 12. és a 13. sorszámú beteg részére nyújtott ápolás alperes általi finanszírozásának kötelezettségét.
A jogerős ítélet ellen a felperes nyújtott be felülvizsgálati kérelmet, amelyben annak hatályon kívül helyezését, az elsőfokú bíróság ítéletének részbeni megváltoztatását és az alperes 1 028 900 Ft-ban és kamataiban való marasztalását; másodsorban annak hatályon kívül helyezése mellett az első, vagy a másodfokú bíróság új eljárásra és új határozat hozatalára történő utasítását kérte.
Előadta, hogy a vizsgálat az 1998. első félévben elvégzett vizitek finanszírozásának ellenőrzésére terjedt ki, ezért az alperes nem volt jogosult visszavonni az 1997. évben elvégzett vizitek után elszámolt 160 000 Ft díjat.
Nem jogosult a későbbi vizitek után járó díjakból visszatartani az 1998. január 1-je és július 30-a között teljesített szolgáltatás után járó díjakat sem. A finanszírozási szerződés szerint az ellenőrzésről felvett jegyzőkönyv keltének napját megelőző egy éven belül jogalap nélküli finanszírozást és járulékait vonhatta le az alperes a későbbi szolgáltatások díjából. A perbeli esetben akár az 1999. július 5-én felvett jegyzőkönyv, akár a 2003. január 22-én kelt záró-jegyzőkönyv felvételének az időpontját kell alapul venni, az 1998. január-június között vizsgált szolgáltatás díját az alperes levonás útján nem vehette vissza.
Erre az alperesnek nem csak a szerződés, hanem az 1997. évi LXXXIII. törvény (a továbbiakban: Ebtv.) 37. §-ának (2) bekezdése alapján sem lett volna jogi lehetősége.
A másodfokú bíróság nem indokolta, hogy erre miért látott mégis lehetőséget, ehelyett másik két okot ismertetett, - nevezetesen a Ptk. 296. §-ának (1) bekezdésében írt beszámítást, illetve az alperes által indított visszakövetelési eljárást. Az alperes a visszakövetelés iránt eljárást nem indított, beszámításra pedig a Ptk. 297. §-ának (1) bekezdése szerint a Ptk. 296. §-ának (1) bekezdésére alapítva azért nem volt jogi lehetősége, mert az egészségügyi szolgáltatás finanszírozását meghatározott célra kell fordítani.
Sérelmezte annak megállapítását, hogy az általa nyújtott, a perbe hozott vitás szolgáltatások nem feleltek meg a finanszírozási szerződésben írt tevékenységeknek, nevezetesen, hogy egyrészt nem minősültek a 20/1996. (VII. 26.) NM rendelet 1998. január 1-je és június 30-a között hatályos 1. számú melléklete 1-11. pontjaiban írt otthoni szakápolási tevékenységnek; másrészük - bár otthoni szakápolási feladatnak minősültek - nem helyettesítettek fekvőbeteg intézeti ellátást. A finanszírozási alapszerződés nem határozta meg, hogy pontosan milyen ápolási szolgáltatás minősül intézeti ellátást kiváltó tevékenységnek, a felperes pedig okkal értelmezhette úgy a szerződést, hogy az általa elvégzett, a rendelet 1. számú mellékletében felsorolt szakfeladatok finanszírozott otthoni szakápolásnak minősülnek. Az ápolást háziorvos rendelte el, az alperes pedig engedélyezte annak többszöri meghosszabbítását. Az otthoni szakápolási feladatokat jogszabály sorolta fel, e kérdések nem minősülnek a szakértő kompetenciájába tartozó szakkérdésnek, így nem lehetett az ítéletet a beszerzett szakértői véleményekre alapítani. Az eljárt bíróságok azzal, hogy az ítéletet mégis e szakértői véleményekre alapították, eljárási szabálysértést, nevezetesen a Pp. 206. §-ában foglaltak megsértését valósították meg.
A vitás decubitus ellátása, megelőzése a hivatkozott rendelet 1. számú mellékletének 7. pontja szerint a perbeli időben otthoni szakápolási tevékenységnek minősült. A kiegészítő szakértoi vélemény szerint egyébként az ott felsorolt betegek részére nyújtott szolgáltatás vagy belgyógyászati vagy krónikus ápolási osztályos kezelést váltott ki, a decubitus megelőzés pedig a hatályos jogszabályok szerint otthoni szakápolási tevékenységnek minősült, ezért e szolgáltatások díjának visszatartására az alperes nem volt jogosult.
A további vitás nyolc betegből kettő kivételével szintén a decubitus megelőzés kérdése merült fel, ezek megegyeznek a korábbi öt esettel, ahol is a szakértő a szolgáltatást kórházi ápolást kiváltó kezelésnek minősítette, így ez utóbbi hat esetben sem volt az alperesnek jogi lehetősége az ápolás díjának visszavételére.
Állította, hogy bár az alapszerződést nem krónikus ápolási-gondozási feladatok ellátására kötötte, a szakvélemény több betegnél is megemlítette, hogy a krónikus ellátást legalább kiváltó, illetve helyettesítő volt a felperes által végzett tevékenység. E körben utalt az 1997. évi CLIV. törvény (a továbbiakban: Eütv.) 91. §-ában, a 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet 36. §-ának (1) bekezdésében foglaltakra, ez utóbbi rendelet 7. számú melléklete szerint a krónikus ellátás fekvőbeteg ellátásnak minősül. Az "okszerűtlen értelmezéssel" a felperes álláspontja szerint az eljárt bíróságok megsértették a Pp. 206. §-ában foglaltakat is.
Az alperes felülvizsgálati ellenkérelme a jogerős ítélet hatályban tartására irányult.
A felülvizsgálati kérelem nem alapos.
A perbeli jogvita elbírálására az 1997. évi LXXXIII. törvénynek az egészségügyi finanszírozásról szóló 30-37. §-a, valamint az otthoni szakápolási tevékenységről szóló 20/1996. (VII. 26.) NM rendelet 1999. június 16-áig hatályos 1. számú melléklete az irányadó.
Helytállóan hivatkozott a felperes arra, miszerint annak a kérdésnek az eldöntése, hogy a rendelet 1. számú mellékletének 7. pontjában írt decubitus megelőzése otthoni szakápolási tevékenységnek minősül-e, nem szak, - hanem jogkérdés, amelyben a hatályos jogszabály értelmezésével a bíróságnak kellett állást foglalnia. Az otthoni szakápolási tevékenységről szóló 20/1996. (VII. 26.) NM rendelet perbeli időben (1999. június 16-átig hatályos) 1. számú mellékletének 7. pontja a decubitus ellátását, megelőzését otthoni szakápolási tevékenységnek minősítette. Az orvosszakértői vélemények megegyeztek abban, hogy a decubitus kialakulásának a megelőzésére irányuló tevékenység (higienes feladatok, bőrápolás, mozgatás) nem igényel szakápolói képesítést. A vonatkozó rendelet 2. §-ának (2) bekezdése is úgy rendelkezett, hogy e tevékenységet általános ápoló vagy általános asszisztensi, valamint ápolási asszintensi bizonyítvánnyal rendelkező személy is végezheti, de csak szakképzett ápoló felügyeletével. A jogszabálynak sem a nyelvtani, sem az azon belüli részek összevetéséből nem lehet arra a következtetésre jutni, hogy a decubitus megelőzése csak akkor tartozna az otthoni szakápolás keretében ellátható feladatok körébe, ha azt komplex módon a már decubálódott terület kezelésével összefüggésben kellene végezni. Ezt a jogértelmezést erősíti meg, hogy a jogalkotó a 15/1999. (június 9.) EüM rendelettel - 1999. június 17-ei hatállyal hatályon kívül helyezte a rendelet 2. §-ának (2) bekezdését és az 1. számú melléklet 7. pontját akként módosította, hogy az otthoni szakápolás keretében ellátható feladatok közé már csak a decubálódott területek, fekélyek szakápolási feladatait sorolta és a megelőzést kihagyta.
Az otthoni szakápolási tevékenység végzése - közöttük a decubitus megelőzése - alperes által történő finanszírozásának azonban további feltételei voltak. A felek között 1997. május 28-án kötött és gyakorlatilag változatlan tartalommal 1999. június 1-jéig meghosszabbított finanszírozási alapszerződés második pontja akként rendelkezett, hogy a felperes tevékenysége az otthoni szakápolásra tartozó szolgáltatások elvégzésére terjed ki. E szerződésnek azonban elválaszthatatlan része volt a IX. sorszámú, ugyanezen a napon kelt otthoni szakápolásra vonatkozó mellékszerződés. Ennek 1. pontja szerint a finanszírozási szerződést a felek a fekvőbeteg intézeti ellátást helyettesítő vagy a megkezdett fekvőbeteg intézeti ellátást lerövidítő otthoni szakápolási tevékenység nyújtására kötötték. Egyértelmű tehát, hogy a felek a szerződést nem minden, - a 20/1996. (VII. 26.) NM rendelet 1. számú mellékletében felsorolt, az otthoni szakápolás keretében ellátható feladatokra, hanem azok közül csak azokra kötötték, amelyek fekvőbeteg intézeti ellátást helyettesítenek, illetőleg rövidítenek le. A szerződés ugyan nem határozta meg, hogy milyen ápolási szolgáltatás minősül intézeti ellátást kiváltó tevékenységnek, a felperes ennek ellenére sem érthette a finanszírozási szerződést akként, hogy a rendelet 1. számú mellékletében felsorolt valamennyi otthoni szakápolási tevékenységet finanszírozza az alperes. A rendelet 3. §-ának (2) bekezdésében, a 4. számú mellékletben előírt dokumentációban - a szakápolási lapon - a felperesnek fel kellett tüntetnie, hogy a végzett tevékenység fekvőbeteg gyógyintézeti ellátást vált-e ki avagy rövidít-e le. Ezt a felperes a szakápolási lapokon be is jelölte. Nem sértette meg tehát a jogerős ítélet a Ptk. 207. §-ának (1) bekezdését, amikor a felek szerződését akként értelmezte, hogy csak a kórházi ápolást kiváltó vagy lerövidítő szakápolási tevékenységet köteles az alperes finanszírozni.
Alaptalanul állította a felperes, hogy az alperes az 1997. év végén elvégzett vizitek után elszámolt díjakat nem volt jogosult visszatartani arra figyelemmel, hogy az ellenőrzés időtartamát az alperes 1998. január 1-je és június 30-a között nyújtott szolgáltatások tekintetében rendelte el. Az iratokból megállapítható, hogy a 3. számú betegnél 1997. októberben történt az otthoni szakápolás elrendelése és az folyamatos volt 1998 januárját követően is. Ugyanilyen áthúzódó otthoni szakápolás elrendelése is történt további betegek esetében is. Amennyiben az alperes az ellenőrzés során azt tapasztalta, hogy a korábban elrendelt és a vizsgált időszak alatt tovább folytatott otthoni szakápolási tevékenység finanszírozása már az elrendelés időpontjától kezdődően sem a szerződés, illetőleg a hatályos jogszabályok szerint történt, úgy nem volt annak jogi akadálya, hogy a korábban megkezdett és folyamatosan végzett otthoni szakápolási tevékenységgel kapcsolatos hiányosságokat feltárja, és amennyiben az indokoltnak mutatkozott a finanszírozás összegét visszakövetelje, illetve visszatartsa a következő havi elszámolásokból.
A másodfokú bíróságnak a Ptk. 296. §-ára történő hivatkozása nem helytálló. A Ptk. 296. §-a szerint a beszámítás a kötelezettnek a jogosulthoz intézett jognyilatkozata, amellyel a lejárt követelését a tartozásába beszámítja és ezáltal a kötelezettségek - a beszámítás erejéig - megszűnnek. Ilyen jognyilatkozatot az alperes nem tett. A fizetési felszólítás után - amelynek a felperes nem tett eleget - a 2003. május 19-ei levelében azt közölte a felperessel, hogy a vitatott összeget a jogvita elbírálásáig a következő havi elszámolásokból visszatartja. Ezt a jogát pedig a finanszírozási szerződésre alapította. E szerződés a jogszerűtlenül elszámolt összeg visszakövetelése esetére két eltérő következményű jog gyakorlására jogosította fel az alperest. Az egyik esetben amikor a szolgáltató elismeri a visszafizetési kötelezettségét a finanszírozót feljogosította a beszámításra; a másik esetben - amennyiben a szolgáltató e kötelezettségét vitatja - az alperest feljogosította arra, hogy saját szolgáltatását visszatartsa a bíróság döntéséig, azaz a finanszírozási szerződés teljesítését - a visszajáró összeg mértékének erejéig - megtagadja. Nyilván abból kiindulva, hogy a szolgáltató olyan ellenszolgáltatás birtokába jutott, amelyért nem nyújtott szerződésszerű szolgáltatást. A folyamatosan teljesítendő szolgáltatások esetén a Ptk. 281. §-ának (2) bekezdése a teljesítés megtagadását, annak visszatartását szabályozza. Nincs jogi akadálya annak, hogy a felek ennek feltételeiben megállapodjanak. E megállapodás érvénytelenségére a felperes nem hivatkozott. Hivatalból a Legfelsőbb Bíróság nem látta megállapíthatónak, hogy a visszatartás jogának kikötése az 1997. évi LXXXIII. törvény 37. §-ának (2) bekezdésébe ütközne, amely a beszámításról rendelkezik. Az általános szerződési feltételeknek ez a kikötése a Ptk. 209. §-a alapján nem került megtámadásra. A szerződéses kikötés tehát érvényes, így a felperesnek kellett bizonyítania, hogy az alperes az 1998. január 1-je és június 30-a között nyújtott szolgáltatások után járó díjnak megfelelő összeget jogosulatlanul tartotta vissza a következő havi ellátások alapján járó díjakból, azaz arra a felperes a szerződés alapján jogszerűen tarthat-e igényt.
Alaptalanul sérelmezte a felperes a perben az elsőfokú bíróság részéről szakértői vélemény beszerzését és a beszerzett szakértoi vélemény bizonyítékként történő felhasználását. Tény, hogy a bíróság által eldöntendő jogkérdés az volt, hogy a decubitus megelőzése otthoni szakápolási tevékenységnek minősül-e avagy sem. Annak a kérdésnek az eldöntése azonban, hogy ennek az egyébként otthoni szakápolás keretébe tartozó tevékenységnek az elvégzése fekvőbeteg intézeti kezelést váltott-e ki, továbbá, hogy a szolgáltató által effektíve elvégzett tevékenység - az elvégzett munka - megfelelt-e az NM rendelet 1. számú mellékletében 1-11. pontjában alatt kódolt tevékenységeknek, szakkérdés, amelynek megítéléséhez olyan szakértelem szükséges, amellyel a bíróság nem rendelkezik. Az eljárt bíróságok ezért a Pp. 177. §-ának (1) bekezdése szerint szakértői bizonyítást vehettek igénybe és a szakértoi véleményt a perben bizonyítékként felhasználhatták. A perben az Igazságügyi Orvosszakértői Intézet, valamint a Semmelweis Egyetem Igazságügyi Orvostani Intézete nyújtott be alap- és kiegészítő szakértoi véleményeket. A szakértők tételesen, egyenként vizsgálták annak a 13 betegnek az orvosi dokumentációját, az ez alapján kiállított ápolást elrendelő lapot - az azon feltüntetett diagnózist, azt a tevékenységi kódot amely alá tartozó tevékenységet a felperesnek mint szolgáltatónak el kellett végeznie; a szolgáltató által készített ápolási dokumentációt, - amelyben benne kellett lennie a felperes által a betegnél végzett állapotfelmérésnek, a kezelési tervnek, ez utóbbi terv kezelőorvos általi jóváhagyásának, végül a ténylegesen elvégzett tevékenység leírásának. Abban valamennyi orvosszakértő egyetértett, hogy az inzulin injekció beadása önmagában - más elvégzendő otthoni szakápolási tevékenység hiányában - nem tekinthető otthoni szakápolás keretében ellátható feladatnak.
A már kifejtettek szerint a perbeli időtartam alatt hatályos, a 20/1996. (VII. 26.) NM rendelet 1. számú mellékletének 7. pontja a decubitus megelőzését otthoni szakápolási tevékenységnek minősítette, ezért a szakértőknek az ezzel ellentétes megállapítását nem lehetett figyelembe venni. A Semmelweis Egyetem Igazságügyi Orvostani Intézete a 78. sorszám alatt benyújtott kiegészítő szakértoi véleményében az ott megnevezett betegek ápolásával kapcsolatos szakértoi véleményében a rendelet 1. számú melléklete 7. pontjának az 1999. június 17-étől hatályos szövegét idézte - "decubitálódott területek, fekélyek szakápolási feladata" -, ami nyilvánvalóan helytelen, mert ennek a rendelkezésnek visszaható hatálya a perbeli időszakra vonatkozóan nem volt.
Valamennyi orvosszakértői alap- és kiegészítő szakértoi véleményben egységes volt a szakértők álláspontja avonatkozásban, hogy önmagában a decubitus megelőzése nem minősül fekvőbeteg intézeti ellátást kiváltó ápolási tevékenységnek. A 78. sorszám alatt csatolt már ismertetett kiegészítő szakértoi vélemény a megnevezett betegeknél azt állapította meg, hogy a felperes által nyújtott ápolás krónikus belgyógyászati osztályos kezelést váltott ki, mert ezek a betegek állapotuktól fogva teljes ápolásra szorultak. Helyesen állapította meg a másodfokú bíróság, hogy az alperes a krónikus kórházi ápolást kiváltó otthoni gondozás (otthoni ápolás) finanszírozására nem vállalt szerződéses kötelezettséget csak a kórházi ápolást kiváltó otthoni szakápolásra. Az otthoni ápolás-gondozás nem a szakápolás keretei között finanszírozott ellátási forma. Alaptalanul hivatkozott a felperes az 1997. évi CLIV. törvény 91. §-ára, mert az a 245. § (1) bekezdése szerint csak 1998. július 1-jével lépett hatályba, tehát az 1997-ben kötött szerződésből eredő jogvitára nem lehet irányadó, akárcsak a 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet sem, amelyet 1999. április 1-jétől kellett alkalmazni. A decubitus megelőzés bár szakápolási feladatnak minősült a perbeli időben, de önmagában kórházi kezelés kiváltására nem volt alkalmas, az egyéb ápolási-gondozási feladatok, etetés, fürdetés, vérnyomás, pulzusmérés, házimunkában való segítés viszont nem minősültek szakápolási feladatnak. N. Gy.-né betegnél az ápolást elrendelő lapon 5. és 8. kódszámú tevékenységek kerültek elrendelt feladatként megjelölésre. Az 5. kód baleseti és egyéb műtétek utáni szakápolási feladatok szükségességét jelenti. Nevezettnek azonban a combnyaktöréses sérülése - és emiatt a kórházi ápolása - a gondozás elrendelését megelőzően mintegy évvel történt, ezért elfogadható volt, hogy a beteg az elrendelés - és az ápolás - időpontjában már nem szorult rá az ápolásra, 8. kód alatti tevékenységet viszont nevezettnél nem végeztek.
Az 1. számú betegnél a szakértők megállapítása szerint gyógytornára került sor (11. kód) a kezelést azonban szakmailag nem kompetens - mentőápoló végzettségű - személy végezte, a 2. és 3. számú betegnél a felperes nem az elrendelt kódnak megfelelő tevékenységet végezte, a 4. számú betegnél decubitus megelőzése elrendelésre került, a beteg azonban fennjáró volt, így decubitus megelőzésben nem kellett részesíteni. Az 5., 6. és 7. számú betegnél a felperes végzett decubitus prevenciót, az azonban fekvőbeteg gyógyintézeti ellátást nem váltott ki, a 8. sorszámú betegnél elrendelt 11. kód alatti gyógytorna nem váltott ki kórházi kezelést, az 5. kód szerint elrendelt, balesetek és egyéb műtétek utáni szakápolási pedig már nem volt szükséges. A beteg kórházból történő távozását követően közel két hónap múlva került elrendelésre az ápolás.
A fentiekből tehát megállapítható, hogy a vitás betegek tekintetében a felperes nem végzett olyan otthoni szakápolási tevékenységnek minősülő és egyúttal kórházi kezelést kiváltó vagy azt lerövidítő ápolási feladatot, amelynek finanszírozását az alperessel kötött szerződés (beleértve annak IX. számú mellékszerződését is) kötelezővé tette.
A kifejtettekre figyelemmel Legfelsőbb Bíróság mint felülvizsgálati bíróság a jogerős ítéletet a Pp. 275. §-ának (3) bekezdése szerint hatályában fenntartotta. (Legf. Bír. Gfv.IX.30.125/2009.)