adozona.hu
BH+ 2007.9.411
BH+ 2007.9.411
Az egészségügyi finanszírozási szerződés megszegése önmagában nem alapozza meg a szolgáltató kártérítési felelősségét. Annak megállapításához a kár bekövetkezését is bizonyítani kell [Ptk. 318. §, 339. § (1) bek., 1997. évi LXXXIII. tv. (továbbiakban: Ebtv.) 9. §, 21. § (1) bek., 34. § (1) bek., 217/1997. (XII. 1.) Korm. r. 7. § (3) bek., 19/2003. (IV. 29.) ESZCSM r. § (1) bek.].
Kiválasztott időállapot:
- Kibocsátó(k):
- Jogterület(ek):
- Tipus:
- Érvényesség kezdete:
- Érvényesség vége:
MIRŐL SZÓL EZ A JOGSZABÁLY?
A jogerős ítélet alapjául szolgáló tényállás szerint a peres felek 1999. május 31-én a kötelező egészségbiztosítás ellátásáról szóló 1997. évi LXXXIII. törvényben meghatározott, a szerződésben felsorolt egészségügyi szolgáltatások biztosítottak részére történő nyújtására és finanszírozására ún. finanszírozási alapszerződést kötöttek. A rendelést végző orvos (az urológiai szakképesítéssel rendelkező beavatkozó) az alperes alkalmazásában állt, a felperessel 1995. október 14-én kötött szerződés ...
BH+ 2007.9.411 Az egészségügyi finanszírozási szerződés megszegése önmagában nem alapozza meg a szolgáltató kártérítési felelősségét. Annak megállapításához a kár bekövetkezését is bizonyítani kell [Ptk. 318. §, 339. § (1) bek., 1997. évi LXXXIII. tv. (továbbiakban: Ebtv.) 9. §, 21. § (1) bek., 34. § (1) bek., 217/1997. (XII. 1.) Korm. r. 7. § (3) bek., 19/2003. (IV. 29.) ESZCSM r. § (1) bek.].
A jogerős ítélet alapjául szolgáló tényállás szerint a peres felek 1999. május 31-én a kötelező egészségbiztosítás ellátásáról szóló 1997. évi LXXXIII. törvényben meghatározott, a szerződésben felsorolt egészségügyi szolgáltatások biztosítottak részére történő nyújtására és finanszírozására ún. finanszírozási alapszerződést kötöttek. A rendelést végző orvos (az urológiai szakképesítéssel rendelkező beavatkozó) az alperes alkalmazásában állt, a felperessel 1995. október 14-én kötött szerződés alapján jogosult volt gyógyászati segédeszközök társadalombiztosítási támogatással történő rendelésére. A felperes az alperes urológiai szakrendelésén 2000. április 1-je és 2003. augusztus 31-e közötti időszakra ellenőrzést végzett és ennek eredményeként megállapította, hogy 23 vény esetében hiányzott az orvosi dokumentáció, további két vény gyógyászati segédeszköz rendelése nem lett dokumentálva, 1573 db vény esetében pedig jogalap nélkül az alperes ellátási területén kívüli TAJ-számokhoz tartozó betegek részére történt a támogatott gyógyászati segédeszköz felírása. Az ekként felírt gyógyászati segédeszközökre a felperes a támogatást a forgalmazónak folyósította.A felperes a módosított keresetében 22 015 726 Ft és járulékai megfizetésére kérte az alperest kötelezni. A keresetét szerződésszegésen alapuló kártérítés jogcímén terjesztette elő és a Ptk. 198. §-ában, valamint az Ebtv. 30-31. §-aiban, végül a Ptk. 318. §-ának (1) és (2) bekezdésében foglaltakra alapította. Előadta, hogy az alperessel az Ebtv. 30-31. §-ai alapján finanszírozási szerződést kötött, amelyben az alperes alkalmazásában lévő és a szerződés mellékletében megjelölt orvosok jogosultságot kaptak az alperes nevében egészségügyi szolgáltatás nyújtására, így gyógyászati segédeszköz rendelésére társadalombiztosítási támogatással. Az alperes az általa alkalmazott orvosok tevékenységéért felelősséget vállalt. Az alperessel közalkalmazotti jogviszonyban álló beavatkozó szerződéses jogalap nélkül rendelt társadalombiztosítási támogatással gyógyászati segédeszközt, mert a TAJ-számokhoz tartozó betegek nem az alperes ellátási területéhez tartoztak. Az orvos csak a kórház területén végezhetett egészségügyi szolgáltatást. A perbeli betegek vizsgálata nem a kórház rendelőjében történt, ennek ellenére ezeket a betegeket az orvos a kórház nyilvántartásába vette. Az alapot azáltal érte kár, hogy az adott rendelésekhez nem lehetett volna a társadalombiztosítási támogatást igénybe venni.
Az alperes a kereset elutasítását kérte. Azt nem vitatta, hogy a perbeli esetekben a vényírás nem a kórház rendelőintézetében történt. Arra hivatkozott, hogy a gyógyászati segédeszköz valamennyi esetben arra jogosult - TAJ számmal rendelkező - beteg részére került felírásra, a felperest kár nem érte, ezért a kárigénye alaptalan.
Az első fokon eljárt bíróság ítéletében a keresetet elutasította, és a felperest az alperes, valamint a beavatkozó javára 722 400-722 400 Ft perköltség megfizetésére kötelezte. Megállapította, hogy a gyógyászati segédeszköz-rendelés - mint a gyógyító tevékenység része - szerződésszerűen és jogszerűen csak a kórház működési területén lévő szakrendelésen történhetett. A beavatkozó azzal, hogy 1573 beteget a kórház működési területén kívül részesített egészségügyi szolgáltatásban megszegte az 1997. évi CLIV. törvény (továbbiakban: Eü.tv.) 108. §-ának (1) bekezdésében, valamint a vényírási szerződés I/3. pontjában foglaltakat. További 21 esetben a szerződésben meghatározott tartalmú dokumentáció nem készült, ezzel megszegték a vényírási szerződés I/2. pontját.
A beavatkozó viszont a szakmai előírásokat nem szegte meg. A betegeken a saját szakterületéhez tartozó vizsgálatokat végezte és a szakmai szabályok megsértése nélkül írt fel részükre olyan gyógyászati segédeszközt, amelyek rendelésére szakképzettsége szerint jogosult volt. A vényeken a rendelés jogcímét a valóságnak megfelelően tüntette fel, végül társadalombiztosítási ellátásra jogosult személyek részére történt a rendelés. Annak ellenére tehát, hogy a beavatkozó megszegte az egészségügyi szolgáltatásra vonatkozó igazgatási jellegű szabályokat az Egészségbiztosítási Alapnak kárt nem okozott.
Az alperes kárfelelőssége legfeljebb egyetlen beteg és a hozzátartozó két vény vonatkozásában merülhetett fel. Evonatkozásban a felperesnek kellett volna beazonosítható módon megjelölni a vényeket, valamint az ezekre nyújtott támogatás összegét, amit azonban a felperes nem jelölt meg.
Az ítélőtábla a felperes fellebbezése folytán hozott ítéletében az elsőfokú bíróság ítéletét helybenhagyta és a felperest az alperes és alperesi beavatkozó részére 300 000-300 000 Ft másodfokú perköltség megfizetésére kötelezte.
Egyetértetett az elsőfokú bíróság megállapításával, miszerint a felperes a perben nem bizonyította, hogy az Egészségbiztosítási Alap vagyonában olyan, a Ptk. 355. §-ának (4) bekezdésében írt csökkenés állt be, amelynek megtérítésére igényt támaszthat. A perbehozott vények kiállítása társadalombiztosítással rendelkező betegek részére történt. Amennyiben nem az alperes vagy a beavatkozó, hanem a beteget ápoló intézetek szerinti ellátásra jogosult egészségügyi szolgáltató állította volna is ki a vényeket, az illetékes megyei egészségbiztosítási pénztárnak az E-Alap terhére a támogatást biztosítania kellett volna. Az alperes szerződésszegő magatartása következtében ezért az E-Alap vagyonában kár nem keletkezett.
A be nem azonosítható betegek részére kiállított, illetőleg a hibás TAJ-számú vényekhez kapcsolódó támogatás összegét a felperes nem dolgozta ki, így ebben a körben a követelése nem volt számszerűsíthető. Az alperes és a beavatkozó javára megállapított első fokú perköltség összegét a másodfokú bíróság helyesnek fogadta el.
A jogerős ítélet ellen a felperes nyújtott be felülvizsgálati kérelmet, amelyben - tartalma szerint - annak hatályon kívül helyezését, az elsőfokú bíróság ítéletének megváltoztatását, az alperes kereset szerinti marasztalását és a perköltségei megítélését kérte.
A per főtárgya tekintetében a másodfokú bíróság által elkövetett jogszabálysértést a Ptk. 318., 339. és 355. §-aiban, továbbá az 1997. évi LXXXIII. (Ebtv.) 21. §-ának (1) bekezdésében foglaltak megsértésében jelölte meg. Előadta, hogy a másodfokú eljárásban nem volt vitás, hogy a szerződésszegés az alperes részéről megtörtént. A másodfokú bíróság pedig jogsértéssel állapította meg, hogy e szerződésszegés nem járt a felperes károsodásával. Az ország 19 megyei pénztára a saját illetékességi területén végeztet a biztosítottak részére egészségügyi intézményekkel és az ott dolgozó orvosokkal szolgáltatást. A MEP-ek ellátási területén az egyes pénztárak végzik a finanszírozást. Ebből eredően bárhol, bárki által, bárkinek felírt vény nem támogattatható. Azt, hogy a biztosított a járóbeteg-ellátás keretében gyógyászati céllal rendelt gyógyászati segédeszköz árához nyújtott támogatásra mikor jogosult, az Ebtv. 21. §-a (1) bekezdése tartalmazza. A perbeli esetben nem valósult meg a c) pontban írt feltétel. Ennek hiánya pedig a biztosított ártámogatási jogosultságának hiányát jelenti, ezért az együttes feltételek hiányában kiutalt támogatás az E-Alap vagyonának csökkenéseként, kárként jelentkezik.
Állította, hogy a beavatkozó a szakmai előírásoknak sem tett eleget, a dokumentációs kötelezettség elmulasztása miatt - amely dokumentációs kötelezettség az 1997. évi CLIV. törvény 136. §-ára tekintettel a 3. § b) pontja alapján szakmai előírás - így a beavatkozó részéről nem csak szerződésszegés, hanem jogszabálysértés is történt.
Sérelmezte az első- és másodfokon megítélt perköltség összegét is. Álláspontja szerint az elsőfokú perköltség összegét legfeljebb 300 000-300 000 Ft-ban, a másodfokú perköltség összegét pedig 100 000-100 000 Ft-ban lehetett volna meghatározni tekintve, hogy a másodfokú eljárásban egyetlen tárgyalás eredményeként született az ítélet, az alperes, valamint a beavatkozó pedig nem is tettek írásbeli észrevételt a fellebbezésre a tárgyaláson csupán szóban nyilatkoztak, ezért a megítélt perköltség eltúlzott.
Az alperes és a beavatkozó felülvizsgálati ellenkérelmükben a jogerős ítélet hatályban tartását kérték.
A felülvizsgálati kérelem nem alapos.
Az egészségügyi ellátási kötelezettségről szóló 1996. évi LXIII. törvény 2. §-ának (1) bekezdése szerint a felperesnek mint az Egészségbiztosítási Alap kezelőjének a biztosítottak számára a törvényben meghatározott egészségügyi ellátásuk biztosítása érdekében egészségügyi szolgáltatókkal kell szerződnie. Ezen ellátások finanszírozása a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól 1997. évi LXXXIII. törvény (a továbbiakban: Ebtv.) 34. § (1) bek. g) pontja szerint - többek között - az árhoz nyújtott támogatáson alapuló rendszerben történik. Az Ebtv. 9. §-a értelmében a biztosítottak a törvényben írt egészségügyi szolgáltatásokat a megyei egészségbiztosítási pénztárakkal az adott szolgáltatásra finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltatóknál vehetik igénybe. Az árhoz nyújtott támogatással igénybe vehető szolgáltatások feltételeit a biztosítottak számára az Ebtv. 21. §-a tartalmazza. Az Ebtv. 21. §-ának (1) bekezdése értelmében a biztosított jogosult a járóbeteg-ellátás keretében többek között gyógyászati segédeszköz árához nyújtott támogatásra, feltéve többek között, hogy a gyógyászati segédeszközt a finanszírozott egészségügyi szolgáltató e feladatra kijelölt orvosa, illetőleg az OEP-el (MEP-el) e feladatra szerződést kötött orvos rendeli és a rendelés a külön jogszabályban foglalt szakmai szabályok szerint történik. E külön jogszabály az Ebtv. végrehajtása tárgyában kiadott 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet (továbbiakban: Vhr.) 7. §-ának (3) bekezdése a támogatást pontos indikációhoz és felírási jogosultsághoz köti. A jelen perben irányadó 19/2003. (IV. 29.) ESZCSM rendelet 1. §-ának (1) bekezdése értelmében a gyógyászati segédeszközök rendelésére jogosult orvosok körét, a rendelhetőség feltételeit (indikáció) és az egyéb orvos-szakmai előírásokat a rendelet 1. számú melléklete határozza meg. A hivatkozott melléklet csupán arról rendelkezik, hogy a perbeli gyógyászati segédeszközöket szakorvos jogosult rendelni. Egyéb előírást e rendelet nem tartalmaz, ezért nem sértett jogszabályt a másodfokú bíróság annak megállapításával, hogy azok a betegeket akiknek részére a rendelés történt, az Ebtv. 21. §-a (1) bekezdésének a)-d) pontjaiban foglaltaknak megfeleltek, így jogosultak voltak a gyógyászati segédeszköz árához nyújtott támogatásra. Ezt egyébként korábban maga a felperes sem vitatta, csupán a felülvizsgálati eljárásban hivatkozott arra, hogy nevezettek nem voltak jogosultak a gyógyászati segédeszközhöz ártámogatás igénybevételére.
A felperes a keresetét a finanszírozási szerződés megszegése miatt terjesztette elő és a továbbiakban a Ptk. 318., 339. és 355. §-ára alapította. A Vhr. 19. §-a szerint járóbeteg-szakellátás és a fekvőbeteg ellátás finanszírozására a MEP azokkal az egészségügyi szolgáltatókkal köti meg a finanszírozási szerződést, amelyek kapacitását külön jogszabály rendelkezései szerint lekötötte, illetőleg befogadta. A Vhr. 22. §-ának (1) bekezdése szerint - az (5) bekezdés értelmében a gyógyászati segédeszközök támogatással történő rendelésére vonatkozóan is - a MEP szerződést köt az Ebtv. 31. §-a szerinti finanszírozási szerződés részeként valamennyi egészségügyi szolgáltatóval, illetőleg minden orvossal, aki tagja a Magyar Orvosi Kamarának. A szerződésben fel kell tüntetni, hogy az orvos milyen tevékenységei, jogviszonyai keretében, illetőleg mely jogcímeken válik jogosulttá a támogatással történő rendelésre.
A perbeli esetben a beavatkozó jogosult volt a perbe hozott gyógyászati segédeszközök rendelésére. Tény, hogy megszegte a szolgáltatási szerződést, amikor a betegek tartózkodási helyén - nem pedig a szakrendelésen - írta fel a gyógyászati segédeszközöket. A felperesnek azonban a szerződésszegésen túl azt is bizonyítani kellett, hogy a szerződésszegés következtében kára származott. A Ptk. 318. §-ának (1) bekezdése alapján alkalmazandó, a Ptk. 339. §-ának (1) bekezdése értelmében a károkozó a felróható magatartása következében előállt kárt köteles megtéríteni. A felperes a felülvizsgálati kérelmében arra hivatkozott, hogy a beavatkozó az egyes otthonokban ápolt betegek részére kérés nélkül írta fel tb. támogatással a gyógyászati segédeszközöket. A kérés nélküli vényírással azonban a beavatkozó a felperesnek kárt nem okozott. A gyógyászati segédeszközt ugyanis kérés nélkül is fel kell írni a beteg részére, ha az szakmailag indokolt és szükséges. Azt, hogy e betegek részére szakmailag indokolatlan volt a termék felírása, a felperes maga sem állította. Ezeket a termékeket urológus szakképesítéssel rendelkező orvos írhatta fel a már ismertetett jogszabályhely szerint, a beavatkozó ilyen szakképesítéssel rendelkezett és külön szerződése is volt a felperessel a perbeli termék felírására. A betegek a már kifejtettek szerint jogosultak voltak az ártámogatásra, ezért jogsértés nélkül állapította meg a másodfokú bíróság azt is, hogy a felperesnek az egyébként bizonyított alperesi szerződésszegésből kára nem származott. A kár bizonyítottságának hiányában annak sincsen jogi jelentősége, hogy a dokumentációs kötelezettségét az alperes megsértette-e.
A hibás vényekkel kapcsolatos döntés tekintetében a felülvizsgálati kérelem indokolást nem tartalmazott, ezért érdemben ezeket a Legfelsőbb Bíróság nem vizsgálhatta.
Jogsértés nélkül hagyta helyben a másodfokú bíróság az elsőfokú bíróság által megítélt perköltség összegét, és állapította meg a felperes által fizetendő másodfokú perköltséget is. A perbeli esetben alkalmazandó a 32/2003. (VIII. 22.) IM rendelet az eljáró ügyvéd munkadíját elsősorban a per tárgyának értékéhez igazodó módon rendeli megállapítani. Az ekként megállapítható munkadíjat a rendelet 3. §-ának (6) bekezdése szerint a bíróság indokolt esetben mérsékelheti, ha az nem áll arányban a képviselet ellátása érdekében kifejtett ügyvédi tevékenységgel. A 22 015 000 Ft perértéket alapul véve az első fokú eljárásban a 32/2003. (VIII. 22.) IM rendelet 3. §-a (2) bekezdésének a) és b) szerint megállapítható, az áfát is magában foglaló ügyvédi munkadíj 1 032 540 Ft-ot tett ki. Az elsőfokú bíróság kellő indokolás mellett - a kifejtett ügyvédi tevékenységet is figyelembe véve - ennek 70%-át állapította meg ügyvédi munkadíj címén az alperes és a beavatkozó részére. A másodfokú eljárásban a rendelet 3. §-ának (5) bekezdése szerint az ügyvédi munkadíj a (2)-(4) bekezdésben meghatározott összeg 50%-a. Ezzel szemben a másodfokú bíróság még annak a perköltségnek az 50%-át sem ítélte meg, amelyet elsőfokon a bíróság már csökkentett összegben megállapított. Alaptalanul sérelmezte ezért a felperes az első és másodfokú eljárásban az alperes és a beavatkozó részére megítélt perköltség összegét.
A kifejtettekre figyelemmel a Legfelsőbb Bíróság a jogerős ítéletet a Pp. 275. §-ának (3) bekezdése szerint hatályában fenntartotta. (Legf.Bír. Gfv.IX.30.119/2007.)