adozona.hu
Mit kell tudni az egészségbiztosítási ellátásokról?
Mit kell tudni az egészségbiztosítási ellátásokról?
Kiválasztott időállapot:
- Jogterület(ek):
- Érvényesség kezdete:
- Érvényesség vége:
MIRŐL SZÓL EZ A JOGSZABÁLY?
Az újonnan választott ellátás összegéből az ellátásfolyósító szerv levonhatja az addig folyósított nettó ellátás összegét.
Aki egyidejűleg jogosult lenne táppénzre, baleseti táppénzre, valamint terhességi-gyermekágyi segélyre, gyedre, gyesre, gyetre, az ezek közül csak egyet választhat.
A gyermekgondozási segély (gyes) igénybevétele mellett munkát vállaló, tekintettel folyamatos biztosítási idejére, akár egy évig is jogosult lehet táppénzre.
Ha a biztosított választott a pénzbeli ellátások...
Mit kell tudni az egészségbiztosítási ellátásokról?
Ellátásválasztás
Nem változott.
Az újonnan választott ellátás összegéből az ellátásfolyósító szerv levonhatja az addig folyósított nettó ellátás összegét.Aki egyidejűleg jogosult lenne táppénzre, baleseti táppénzre, valamint terhességi-gyermekágyi segélyre, gyedre, gyesre, gyetre, az ezek közül csak egyet választhat.
A gyermekgondozási segély (gyes) igénybevétele mellett munkát vállaló, tekintettel folyamatos biztosítási idejére, akár egy évig is jogosult lehet táppénzre.
[Lásd a 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet (a továbbiakban: 217/1997. kormányrendelet) 25/B. §-ában.]
Ha a biztosított választott a pénzbeli ellátások közül, családtámogatási kérelmét a Magyar Államkincstár területileg illetékes igazgatóságához kell benyújtania, a pénzbeli (például terhességi-gyermekágyi segély) ellátási igényét pedig az egészségbiztosítás szakigazgatási szervéhez, vagy ha a foglalkoztatójánál társadalombiztosítási kifizetőhely működik, akkor a társadalombiztosítási kifizetőhelyhez. Egyúttal be kell jelentenie, hogy kéri, szüntessék be másik ellátása folyósítását.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 39. §-ában.]
Előleg
Új előírás 2012. július 1-jétől.
2012. június 30-a után benyújtott pénzbeli ellátás iránti kérelmek esetén az ellátást elbíráló hatóság a kérelembenyújtástól számított 30 napon belül előleget állapít meg, ha az igénylő ellátásjogosultsága megállapítható, de az ellátás összege - az elbíráláshoz szükséges adatok hiányossága miatt - nem.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 39/B. §-ában.]
A 2012. június 30-át követően bekövetkezett balesetek esetén, ha a kérelmező baleseti táppénzre jogosult, de annak összege az elbíráláshoz szükséges adatok hiányossága miatt nem állapítható meg, a kérelembenyújtástól számított 30 napon belül balesetitáppénz-előleget kell megállapítani a biztosított részére.[Lásd. az 1997. évi LXXXIII. törvény 55/A. §-ában.]
Ha a kérelmező balesetet szenved, és baleseti táppénz iránti kérelmet nyújt be, de a baleset üzemisége az elbíráláshoz szükséges adatok hiányossága miatt nem állapítható meg, a kérelembenyújtástól számított 30 napon belül táppénzelőleget kell megállapítani a kérelmező részére.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 52/A. §-ában.]
Az előleg összegét az ellátásra való jogosultság kezdőnapján érvényes minimálbér alapulvételével kell megállapítani, kivéve, ha a jövedelem összege - a rendelkezésre álló adatok alapján - nem éri el a minimálbér összegét; ilyenkor a rendelkezésre álló adatok alapján kell az előleg összegét megállapítani.[Lásd a 217/1997. kormányrendelet 37. § (5) bekezdésében.]
Táppénzjogosultság
Nem változott.
Táppénzre az a biztosított jogosult, aki a biztosítási jogviszony fennállása alatt válik keresőképtelenné, és a Tbj.-ben meghatározott mértékű (3 százalék) pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére köteles. Ha jogviszonya a keresőképtelensége alatt szűnik meg, a megszűnés napját követő naptól táppénz nem illeti meg.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 43. § (1) bekezdésében.]
A munkanélküli-ellátásban, illetve álláskeresési támogatásban részesülőknek akkor sem jár táppénz, ha ellátásuk folyósítása alatt válnak keresőképtelenné (mivel a munkanélküli-ellátásból nem kell pénzbeli egészségbiztosítási járulékot levonni).[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 43. § (1) bekezdésében.]
Ha a közép- vagy felsőfokú oktatási intézmény nappali tagozatán tanuló diák létesít a Tbj. 5. paragrafusa alá tartozó biztosítási jogviszonyt, akkor pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére is kötelezett, így táppénzre is jogosult.A gyermeknevelési támogatásban, ápolási díjban, korhatár előtti ellátásban, szolgálati járandóságban, balettművészeti életjáradékban, illetve átmeneti bányászjáradékban részesülő munkát vállaló az ellátás, a járandóság, a járadék folyósítása mellett köteles pénzbeli egészségbiztosítási járulékot fizetni. Ezért táppénzre is jogosult lesz, de csak annyi nap után, ahányat a támogatás folyósítása mellett biztosítási jogviszonyban töltött (ahány napot dolgozott), és a táppénz összegét is csak a járandóság melletti munkavégzés alapján lehet megállapítani.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 49. § (1) bekezdésében.]
Többes jogviszony
Nem változott.
Aki többes biztosítási jogviszonnyal rendelkezik, annak minden jogviszonyában pénzbeli egészségbiztosítási járulékot kell fizetnie, ezért ha minden jogviszonyában igazoltan keresőképtelen állományba veszi az arra jogosult orvos, táppénzre is minden jogviszonya után jogosult lesz.[Lásd az 1997. évi LXXX. törvény 31. §-ában.]
Azok pénzbeli ellátás iránti igényét, akik többes jogviszonnyal rendelkeznek, annak a munkáltatónak kell elbírálnia, és utóbb az ellátást folyósítania, amelyiknél társadalombiztosítási kifizetőhely működik. Ha többnél is működik kifizetőhely, az a munkáltató állapítja meg és folyósítja a táppénzt, amelyiknél a jogviszony korábban kezdődött. Kifizetőhely hiányában az igényt az illetékes szakigazgatási szervnek kell elbírálnia, ahová a munkavállalónak kell benyújtania a munkáltatói igazolásokat.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 63. §-ában.]
A táppénzjogosultság időtartama
Nem változott.
Táppénz annyi időre jár, amennyi ideig a jogosultságot megelőzően folyamatos volt a biztosítás, de legfeljebb egy évre.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 46. §; (1), (3) bekezdéseiben.]
A táppénzt folyósító szerv az ellátás folyósításának 240. napját követő 15 napon belül köteles a keresőképtelenséget igazoló orvost értesíteni a táppénz lejártának időpontjáról.[Lásd a 217/1997. kormányrendelet 42. § (1) bekezdésében.]
Más uniós állam Magyarországon biztosítási jogviszonyban álló, itt keresőképtelenné váló polgára csak magyar táppénzre jogosult. Jogosultsága időtartamának, táppénze mértékének és folyamatos biztosítási idejének megállapításakor számolni kell azzal az idővel is, amely alatt bármely tagállamban biztosított volt. A külföldi biztosítási időkről a szakigazgatási szerv a másik állam teherviselőjétől (az ottani biztosítótól) kéri meg az igazolást.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 48. § (1)-(5) bekezdéseiben.]
Időszakfogalmak
Nem változott.
A folyamatos biztosítási időbe nem számít bele a biztosítás szünetelésének az időszaka, továbbá az, ha valaki a munkanélküli-ellátás szünetelése alatt részesül gyesben, terhességi-gyermekágyi segélyben, gyermekgondozási díjban.[Lásd az 1997. évi LXXX. törvény 5., 8. §-aiban.]
A táppénzt az előző naptári év alatt szerzett jövedelmek alapulvételével kell kiszámítani. Ha a biztosított ezen idő alatt nem állt folyamatosan biztosítási jogviszonyban, illetve ebben az időszakban nem volt legalább 180 naptári napi járulékalapot képező keresete, akkor a számítási időszak nem az előző év (illetve annak legalább 180 napja), hanem a táppénzre való jogosultság kezdetét közvetlenül megelőző 180 naptári nap.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 48. § (2)-(3) bekezdéseiben.]
Az úgynevezett irányadó időszak a táppénzre való jogosultság napját megelőző naptári év első napjától a táppénzre való jogosultságot megelőző napig terjed, tehát■ ha a biztosítás folyamatos: a megelőző naptári év első napjától a táppénzjogosultság kezdőnapjáig tartó időszak;
■ ha a biztosítás az irányadó időszakban nem folyamatos: az utolsó folyamatos biztosítás első napjától a táppénzjogosultság kezdőnapjáig tartó időszak.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 48. § (2)-(3) bekezdéseiben.]
Táppénzalap
Nem változott.
A táppénz alapja csak olyan rendszeres és nem rendszeres jövedelem lehet, amely után a biztosítottnak pénzbeli egészségbiztosítási járulékot kell fizetnie. Rendszeres jövedelemnek a havi rendszerességgel járó munkabér (illetmény), valamint az ehhez kapcsolódó pótlékok, illetve az e helyett kifizetett távolléti díj vagy átlagkereset, továbbá a szerződés szerint havonta járó díjazás számítanak. Minden más jövedelem nem rendszeres jövedelem.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 39/A. § (1) bek. és a 217/1997. kormányrendelet 31. § (1) bekezdéseiben.]
Ha a biztosítottnak a táppénzre való jogosultságot megelőző naptári évben nincs legalább 180 napi rendszeres jövedelme, a táppénzt a jogosultságtól - legfeljebb a megelőző naptári év első napjáig - visszafelé számított 180 napi rendszeres jövedelemből kell kiszámítani. Csak a rendszeres jövedelemmel "ellátott" napok vehetők számításba, azoknak kell elérniük a 180 napot.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 48. § (3) bek. és a 217/1997. kormányrendelet 31. § (2), (5) bekezdéseiben.]
Ha a biztosítottnak az irányadó időszakban nincs 180 naptári napi rendszeres jövedelme, a táppénzalapot nem a jövedelméből, hanem a minimálbérből kell kiszámítani. Kivétel ez alól, ha a biztosított szerződéses vagy tényleges jövedelme kevesebb a minimálbérnél, ilyenkor a szerződés szerinti vagy a tényleges jövedelem a táppénzszámítás alapja.Ha a biztosítottnak az irányadó időszakban azért nincs 180 napi olyan jövedelme, amely beszámítható pénzbeli egészségbiztosítási járuléka alapjába, mert táppénzben, terhességi-gyermekágyi segélyben vagy gyermekgondozási díjban részesült, a táppénz alapja az utoljára folyósított ellátás alapját képező összeg.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 48. § (4)-(5) bekezdéseiben.]
A táppénzalapba továbbra is beleszámít a biztosított minden olyan, az irányadó időszakban szerzett jövedelme, amely pénzbeli egészségbiztosítási járulékkal terhelt, függetlenül attól, hogy a jövedelmet hány foglalkoztató fizeti ki, illetve hogy azt a biztosított egyéni vagy társas vállalkozóként szerezte-e.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 39/A. §-ában.)
Naptári éven belüli újabb táppénzjogosultság esetén nem kell újra kiszámítani a naptári napi táppénzalapot, ha az előző táppénz alapja az irányadó időszakban megszerzett, legalább 180 napi rendszeres jövedelem volt. Értelemszerűen újra ki kell számítani viszont, ha az előző táppénz alapja a minimálbér volt, illetve ha azt korábbi ellátás alapján számították ki.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 48. § (6) bekezdésében.]
__________________________________________________________________________________Példák táppénzre
1. Biztosított 2008. július 15-jétől "A" munkáltatónál heti 40 órás munkaviszonyban áll, 2012. március 16-ától "B" munkáltatóval újabb munkaviszonyt létesít, 2013. január 20-ától mindkét jogviszonyában keresőképtelen. A táppénzre való jogosultságot mind a két jogviszonyában külön kell elbírálni. Mind a két jogviszonyában jogosult lesz táppénzre, az "A" munkáltatónál fennálló jogviszonya alapján a betegszabadság lejártát követő naptól kell az ellátást folyósítani, a 2012. évi jövedelem 60 százalékát, a "B" munkáltatónál viszont nincs két év folyamatos biztosítási ideje, ezért a táppénz mértéke a 2012. évi jövedelmének az 50 százaléka lesz.2. Biztosított 2008. január 2-án létesített munkaviszonyt "A" munkáltatónál, havi bruttó 300 ezer forintos alapbérrel. 2012. május 31-én a munkáltató felmond neki, így egyhavi végkielégítés illeti meg. 2012. június 1-jétől "B" munkáltatónál létesít munkaviszonyt, itt is havi 300 ezer forintos alapbérrel. A munkavállaló felmond neki 2012. december 31-ével, és ő 2013. január 2-ával "C" munkáltatónál munkaviszonyt létesít. 2013. február 3-án keresőképtelenné válik, a 15 nap betegszabadságot követően keresőképes, táppénzben nem részesült. Létszámleépítés miatt 2013. március 31-ével megszűnik a jogviszonya, 2013. április 1-jétől "D" munkáltatónál létesít munkaviszonyt, és 2013. június 15-én keresőképtelenné válik. Az új munkáltató a 11 nap betegszabadságot kiadja, ezt követően részesülhet táppénzben. A táppénz mértéke 60 százalékos lesz, a táppénz számítási időszaka a 2012-es év. A táppénz összege a 2012-es évben elért, pénzbeli egészségbiztosításijárulék-alapot képező jövedelme lesz, vagyis a rendszeres jövedelme, havonta bruttó 300 ezer forint. Nem rendszeres jövedelme az egyhavi végkielégítés, melyet a több mint hároméves munkaviszonyára tekintettel kapott (1612 nap). A napi táppénzalap így a 2012-ben elért rendszeres jövedelemből [(300 000 x 12) 3 600 000 Ft / 366 = 9836,06 Ft], és a nem rendszeres jövedelemből 300 000 Ft / 1612 = 186,1 Ft) áll, vagyis 10 022,16 Ft. A táppénz napi összege ennek megfelelően a táppénzmaximum lesz.
3. A biztosított 2006 óta rendelkezik folyamatos biztosítási jogviszonnyal, 2012. december 4-én keresőképtelen lett veszélyeztetett terhes jogcímen, a "9"-es kóddal ellátott orvosi igazolást 2012. december 17-én leadja a foglalkoztatónak. A foglalkoztató öt napon belül továbbítja a foglalkoztatói igazolással, valamint a pótlappal együtt az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv részére, s mindez oda 2013. január 4-én megérkezik. A biztosított keresőképtelensége első napjától jogosult táppénzre. A kérelmet a szakigazgatási szervnek 18 napon belül el kell bírálnia, és az ellátást 2013. január 22-éig ki kell utalnia a biztosított részére.
4. A biztosított 2008 óta rendelkezik folyamatos biztosítási jogviszonnyal. 2011. június 30-ával felmond a munkáltatónál és 2011. július 1-jén új munkáltatónál lép munkába; alapbére bruttó 250 ezer forint. 2012. szeptember 3-án keresőképtelen lett veszélyeztetett terhes jogcímen, a "9"-es kóddal ellátott orvosi igazolást 2012. szeptember 19-én leadja a foglalkoztató részére. A foglalkoztató öt napon belül továbbítja a foglalkoztatói igazolással, valamint a pótlappal együtt az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv részére, és mindez 2012. október 1-jén meg is érkezik oda. A biztosított keresőképtelensége első napjától jogosult táppénzre, a számítási időszak a 2011-es év lesz, de a szakigazgatási szerv nem rendelkezik a 2011-ben megszűnt biztosításból származó, pénzbeliegészségbiztosításijárulékalapot képező jövedelmet tartalmazó jövedelemigazolással. Megállapítható, hogy a biztosított jogosult táppénzre, de a szakigazgatási szerv a kérelem beérkezését követő harminc napon belül nem tudja megállapítani a táppénz összegét, így 2012. október 31-éig (a kérelem beérkezését követő 30 napon belül) végzésben táppénzelőleget állapít meg a biztosított részére, mégpedig a minimálbér (93 000 Ft) alapulvételével 60%-os mértékben (93 000 Ft / 30 x 0,6), azaz 1860 Ft naptári napi összegben. A biztosított volt foglalkoztatójától a szakigazgatási szerv hiánypótlási eljárás keretében beszerzi a jövedelemigazolást, amin a volt munkáltató 2011. január 1-jétől 2011. június 30-áig havi 200 ezer forint rendszeres jövedelmet közölt. Ezt követően a szakigazgatási szerv megállapítja, hogy a biztosított jövedelme 2011-ben 2 450 000 Ft, az osztószám 365, így a napi táppénz összege (2 450 000 / 365 x 0,6) 4027,39 Ft. A táppénzelőlegként kifizetett összeget a szakigazgatási szerv a kiutalt táppénz összegébe beszámítja.
__________________________________________________________________________________
Példák baleseti táppénzre
1. Biztosított elrendelt rokkantsági vizsgálaton vesz részt, és az egészségügyi intézetbe menet elüti egy autó.Balesete üzemi balesetnek számít, ezért megilleti a baleseti táppénz.
2. Biztosított 2012. december 11-én üzemi balesetet szenved. 2012. novemberi havi munkabére 325 ezer forint, 2012. novemberre túlmunkáért 100 ezer forint juttatásban részesül.
Baleseti táppénze egy naptári napra a 2012. november havi bére után 10 833,33 forint (325 000 / 30), a novemberi túlmunkáért kapott jövedelme után 3333,33 forint (100 000 / 30), összesen 14 166,66 forint.
3. Biztosított 2012. augusztus 24-étől 2012. szeptember 14-éig táppénzen van, 2012. október 10-én foglalkozási megbetegedés miatt baleseti táppénzt igényel. 2012. szeptember 15-étől 30-áig 258 500 forintot keresett. A baleseti táppénz egy naptári napra a 2012. szeptember 15-étől 30-áig elért jövedelem alapján 16 125 forint (258 500 / 16; felső korlát ugyanis nincs).
4. Biztosított 2013. február 13-án balesetet szenved, melyet elismernek üzemi balesetként. A balesetet követő naptól baleseti táppénzt igényel. 2013. januárban munkabére 580 ezer forint, és 2012-ben végzett munkájáért 200 ezer forint jutalmat kap.
Baleseti táppénz csak a munkabére után jár, mivel a jutalmat nem az előző havi munkájáért kapta, így a baleseti táppénze egy naptári napra 18 709,67 forint (580 000 / 31).
__________________________________________________________________________________
Osztószám
Nem változott.
A naptári napi rendszeres jövedelmet továbbra is úgy kell kiszámítani, hogy e jövedelmek összegét el kell osztani a táppénzjogosultságot megelőző év biztosításban töltött napjainak a számával, de úgy, hogy a biztosítotti napok számából le kell vonni a táppénz, a baleseti táppénz, a terhességi-gyermekágyi segély, a gyed, a gyes és a gyet folyósítása, valamint a a 12 évesnél fiatalabb beteg gyermek otthoni ápolása címén igénybe vett fizetés nélküli szabadság naptári napjait.Az így kiszámított napok száma az úgynevezett osztószám.
A naptári napi nem rendszeres jövedelem kiszámításához az ilyen típusú jövedelmek összegét el kell osztani azon időszakok naptári napjainak a számával, amelyekre e jövedelmeket kifizették. Ha nem rendszeres jövedelmet a rendszeres jövedelem osztószámánál kevesebb napra szólóan fizettek ki, e nem rendszeres jövedelmet is a rendszeres jövedelem osztószámával kell osztani. Két vagy több nem rendszeres jövedelem esetén tehát lehetnek olyanok, amelyeket a "saját napjaikkal" kell elosztani, s olyanok is, amelyeket az osztószámmal.
Ha a rendszeres jövedelem táppénzszámítási alapja nem a jogosultságot megelőző évi, hanem a jogosultság kezdőnapját megelőző naptól visszafelé számított 180 napi jövedelem, a jövedelem 180-ad részéhez kell hozzáadni az ugyanezen időszakban kifizetett nem rendszeres jövedelem egy napra jutó összegét. Ha a nem rendszeres jövedelem 180 napnál kevesebbre szól, egynapi összegét akkor is 180-nal osztva kell kiszámítani.
Ha az irányadó időszakban nincs 180 napi rendszeres jövedelem, az egy napra jutó táppénzalap a minimálbér harmincadrésze. Ha a szerződés szerinti vagy tényleges kereset nem éri el a minimálbért, akkor a szerződés szerinti, ennek hiányában a tényleges kereset harmincadrésze az egy napra jutó táppénzalap.
[Lásd a 217/1997. kormányrendelet 31. § (2)-(6) bekezdéseiben.]
Táppénzmérték
Nem változott.
A táppénz egy napra járó összege nem haladhatja meg a jogosultság kezdőnapján érvényes minimálbér 200 százalékának harmincadrészét, vagyis a biztosítási jogviszony fennállása alatt folyósított táppénz naptári napi összege 2013-ban legfeljebb 6533,33 forint lehet. A folyó ellátásoknál a maximum változatlan, vagyis ha valaki december 31-én táppénzt kap, és következő év január 1-jén is táppénzben részesül, nem változik a táppénz összege.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 48. § (8) bekezdésében.]
Táppénz keresőképtelenség esetén■ legalább kétévi folyamatos biztosítási idő esetén a figyelembe vehető jövedelem naptári napi átlagának 60 százaléka,
■ ennél rövidebb biztosítási idő esetén vagy fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás tartama alatt az 50 százaléka.
A naptári év folyamán ismételten keresőképtelenné vált biztosított táppénzét a korábbi táppénzének az alapját képező kereset napi átlaga alapján kell megállapítani, ha a korábbi táppénzét a tényleges jövedelme alapján állapították meg.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 48. § (8) bekezdésében.]
Gyerekápolási táppénz
Változás 2012. július 1-jétől.
Gyermekápolási táppénz tekintetében egyedülállónak kell tekinteni azt is, akinek a házastársa a megváltozott munkaképességű személyek ellátásairól és egyes törvények módosításáról szóló 2011. évi CXCI. törvény szerint■ rokkantsági ellátásban részesül, és 2011. december 31-én I. vagy II. csoportos rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíjra volt jogosult;
■ öregségi nyugdíjban részesül, és 2011. december 31-én I. vagy II. csoportos rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíjra volt jogosult;
■ rokkantsági ellátásban részesül, és az egészségi állapota a rehabilitációs hatóság komplex minősítése alapján nem haladja meg a 30 százalékos mértéket;
■ hivatásos állományú I. vagy II. csoportos rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíjban 2011. december 31-én részesülő személy, aki a szolgálati járandóság megállapítását kérte, amennyiben megfelelt a korhatár előtti öregségi nyugdíjak megszüntetéséről, a korhatár előtti ellátásról és a szolgálati járandóságról szóló 2011. évi CLXVII. törvényben meghatározott feltételeknek;
■ akinek a házastársa előzetes letartóztatásban van, vagy szabadságvesztés-büntetését tölti, továbbá azokat a házastársakat, akik a vakok személyi járadékában részesülnek, vagy arra jogosultak.
A rendelkezéseket az élettársak esetében is alkalmazni kell.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 46. § és a 217/1997. kormányrendelet 27. § (3) bekezdésében.]
Nem változott.
A szülőnek beteg gyermek ápolása címén gyermekápolási táppénz jár a gyermek 12 éves koráig:■ a gyermek egyéves koráig korlátlan ideig;
■ 1-3 éves gyermek esetén évenként és gyermekenként 84 naptári napig (egyedülálló esetében is);
■ 3-6 éves gyermek esetén évenként és gyermekenként 42, egyedülálló szülő esetében 84 naptári napig;
■ 6-12 éves gyermek esetén évenként és gyermekenként 14, egyedülálló esetében 28 naptári napig.
A gyermekápolásra igénybe vehető táppénzes napok száma nem naptári évre, hanem a gyermek két születésnapja közti időszakra vonatkozik (a két születésnap között igénybe nem vett napok nem vihetők át a következő terminusra).
A beteg gyermek ápolása címén igénybe vehető napok számát befolyásolja, hogy a szülő egyedülálló-e, vagy sem. Egyedülálló az, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált, vagy házastársától külön él, és élettársa nincs (különélőnek kell tekinteni azt is, aki házastársával egyazon lakásban lakik, de a házasság felbontására már megindult a bírói eljárás).
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 46. § (1) bekezdésében.]
Az anya helyett az apa is igénybe veheti a gyermekápolási táppénzt. Gyermekápolási táppénzt vehet igénybe továbbá a nevelő- és a helyettes szülő is (helyettes az, aki az átmenetileg szülő nélkül maradt gyermeket a saját családjában gondozza), valamint a gyám.[Lásd. az 1997. évi LXXXIII. törvény 44., 46. és a 217/1997. kormányrendelet 27-28. §-aiban.]
Betegszabadság
Változás 2012. július 1-jétől.
A bedolgozók a munka törvénykönyve alá tartoznak 2012. július 1-jétől, így részükre is jár betegszabadság.Változás 2013. január 1-jétől.
Ha a munkavállaló év közben munkahelyet változtat, és korábbi munkahelyén kimerítette a 15 nap betegszabadságot, új munkáltatójánál időarányosan megilleti a betegszabadság - írja elő a munka törvénykönyvéről szóló 2012. évi I. törvény 126. paragrafusa.Nem változott.
A munkaviszonyban, közalkalmazotti, köztisztviselői jogviszonyban álló biztosított betegszabadságának időtartama ugyanannál a munkáltatónál naptári évenként legfeljebb 15 munkanap lehet, és a "fel nem használt" napok nem vihetők át a következő évre.
Ha a munkaviszony év közben kezdődik, a betegszabadság lehetséges időtartama arányos a munkáltatónál munkaviszonyban eltöltött idővel, függetlenül attól, hogy az év során esetleg másik munkáltatónál már kimerítette a betegszabadságot.
Munkaviszonyban, közalkalmazotti, kormány-tisztviselői jogviszonyban a betegszabadság időtartamára távolléti díjként a munkaszerződésben meghatározott havi személyi alapbér 70 százaléka jár. (A távolléti díjat a munkáltató fizeti, s társadalombiztosítási járulékot kell utána fizetnie).
A munka törvénykönyve szerint a betegszabadság idejét nem kell megszakítani az annak idejére jutó munkaszüneti nappal ("fizetett ünneppel").
A szakképző iskola tanulójának - a szakképzésről szóló 2011. évi CLXXXVII. törvény 67. paragrafus (1) bekezdése szerint - továbbra is tíz munkanap betegszabadság jár, de díjazása a munka törvénykönyve előírásai szerint történik, így az ő esetükben is 70 százalékos ellátást kell fizetnie a munkáltatónak.
Veszélyeztetett terhesként (9-es kóddal) betegállományba került nő keresőképtelensége első napjától táppénzre jogosult - írja elő a munka törvénykönyvéről szóló 2012. évi I. törvény 126. paragrafusa.
Táppénz az első betegnaptól
Nem változott.
Nem kell a munkáltatónak betegszabadságot fizetnie, azaz a keresőképtelenség első napjától táppénz illeti meg a biztosítottat, ha veszélyeztetett terhesként, vagy beteg gyermeke ápolása, üzemi baleset, illetve foglalkozási megbetegedés miatt válik keresőképtelenné.Táppénz jár a keresőképtelenség első napjától abban az esetben is,
■ ha a dolgozó terhesség vagy szülés miatt nem tudja végezni a munkáját, és terhességi-gyermekágyi segélyre nem jogosult;
■ ha a munkahelyén járványügyi, illetve állategészségügyi zárlat miatt nem tud megjelenni, és más munkahelyen (munkakörben) átmenetileg sem foglalkoztatható.
A betegszabadságra nem jogosultak - például egyéni és társas vállalkozók, megbízásos jogviszonyban állók - keresőképtelenségük első napjától kaphatnak táppénzt.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 46. § (2) bekezdésében.]
Baleseti ellátások
Nem változott.
Baleseti ellátás üzemi baleset vagy foglalkozási betegség esetén jár. Üzemi baleset az a baleset, amely a biztosítottat a foglalkozása körében végzett munka közben vagy azzal összefüggésben, illetve munkába vagy onnan hazamenet éri. Üzemi a baleset továbbá, ha a biztosítottat közcélú munka közben éri. Az egyes tb-ellátások igénybevétele közbeni baleset akkor üzemi, ha az a biztosítottat a keresőképtelenségének vagy a rokkantságának (egészségkárosodásának) az elbírálása céljából elrendelt, illetve a keresőképessé váláshoz szükséges egyéb orvosi vizsgálaton vagy kezelésen való megjelenésével összefüggésben érte.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 51-52. §-aiban.]
Nem tekinthető üzeminek a baleset, ha kizárólag a sérült ittassága, a munkahelyi feladatokhoz nem tartozó, engedély nélkül végzett munka, engedély nélküli járműhasználat, munkahelyi rendbontás miatt következik be, továbbá ha a biztosított akkor szenvedte el, amikor a lakásáról (szállásáról) munkába, munkából a lakására (szállására) indokolatlanul nem a legrövidebb útvonalon közlekedett, vagy amikor az utat indokolatlanul megszakította.[Lásd. az 1997. évi LXXXIII. törvény 53. §-ában.]
Baleseti természetbeni ellátásként a sérültet - illetve a foglalkozási betegségben megbetegedettet - baleseti egészségügyi szolgáltatás, baleseti pénzbeli ellátásként pedig baleseti táppénz és baleseti járadék illeti meg.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 54-55., 57. §-aiban.]
Az üzemi balesetből (foglalkozási megbetegedésből) eredő egészségkárosodás miatt szükségessé vált gyógyszerre, gyógyászati segédeszközre 100 százalékos ártámogatás jár, de csak akkor, ha az igénybe vett gyógyszer, gyógyászati segédeszköz tb-támogatott. A biztosított térítésmentesen jogosult az üzemi balesetével közvetlenül összefüggő fogászati ellátásra is.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 54. §-ában.]
Baleseti táppénz
Változás 2013. január 1-jétől.
Ha a sérült a baleseti táppénzre jogosultság megszűnését követően 180 napon belül ugyanazon üzemi balesetből kifolyólag ismét keresőképtelen lesz, csak akkor nem lehet a baleseti táppénze kevesebb, mint a korábban folyósított összeg, ha ugyanabban a jogviszonyában lesz keresőképtelen, mint amelyikben a baleset érte.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 56. §-ában.]
Nem változott.
Baleseti táppénzre az jogosult, aki üzemi balesetből eredően vagy foglalkozási megbetegedés miatt a biztosítás fennállása alatt vagy az annak megszűnését követő három napon belül válik keresőképtelenné. Nem jogosult baleseti táppénzre az a biztosított, aki ugyanazon üzemi balesetből eredően baleseti, rokkantsági nyugdíjban vagy baleseti járadékban részesül.[Lásd. az 1997. évi LXXXIII. törvény 55. §-ában.]
A baleseti táppénz alapjába nem számít bele az igazolt távollétre fizetett átlagkereset és a távolléti díj (a munkaszüneti napra járó távolléti díj kivételével), továbbá a törzsgárdajutalom, a végkielégítés, a jubileumi jutalom, valamint az a juttatás, amelyet nem munkáért, tevékenységért - hanem például munkáltatói segélyként, lakhatási támogatásként - fizetnek ki.A baleseti táppénz napi összegét a jogosultság kezdőnapját megelőző naptári hónapban végzett munkáért, tevékenységért kifizetett (elszámolt) jövedelem alapulvételével kell megállapítani.
A baleseti táppénz összegéhez alapul vett időtartam alatt végzett munkáért járó nem rendszeres jövedelmet - például prémiumot, céljutalmat, túlóradíjat - be kell számítani a baleseti táppénz alapjába, függetlenül attól, hogy azt esetleg később fizetik ki.
Baleseti táppénz számításakor a nem rendszeres jövedelmet azon időtartam naptári napjainak a számával kell elosztani, amelyre azt kifizették. Hogy egyes nem rendszeres jövedelmeket mely időszakra fizettek ki, azt jogszabály rendelkezése, ennek hiányában a munkáltató nyilatkozata alapján kell megállapítani (a 13. havi bér például jogszabályilag szól egész évre, de hogy egy-egy prémiummal hány hónap teljesítményét ismerik el, arról a munkáltató nyilatkozik). A nem rendszeres jövedelem naptári napi összegének megállapításakor figyelembe vett napok száma nem lehet kevesebb a rendszeres jövedelem naptári napi összegének megállapításakor figyelembe vett napok számánál.
[Lásd a 217/1997. kormányrendelet 33. § (1)-(2), (4) bekezdéseiben.]
Ha a biztosított a baleseti táppénzre jogosultság kezdőnapját megelőző hónapra jövedelem hiányában nem fizetett pénzbeli egészségbiztosítási járulékot, a baleseti táppénz napi összege a baleseti táppénzre jogosultság kezdőnapját közvetlenül megelőzően elért egy napra jutó jövedelem. (Ha ez az idő hat munkanapnál kevesebb, a jövedelmet heti ötnapos munkarend alapján teljes hónapra kell átszámítani, és ennek az egy naptári napra jutó része a baleseti táppénz napi összege.) Ha a baleseti táppénzre való jogosultságot megelőzően a biztosítottnak nincs figyelembe vehető jövedelme, a baleseti táppénz összegét a szerződés szerinti havi jövedelem harmincadrészének alapulvételével kell megállapítani.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 55. §-ában.]
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 56. §-ában.]
Az egyéni és társas vállalkozó baleseti táppénzének alapját a táppénzre vonatkozó rendelkezések szerint - vagyis az előző évi vagy a jogosultságtól visszafelé számított 180 napi jövedelemből - kell kiszámítani, azaz esetükben nem a balesetet megelőző hónap jövedelméből.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 55. §-ában.]
Határozat üzemi balesetről
Változás 2012. július 1-jétől.
A kezelő-, illetve a házi orvosnak az üzemi balesettel összefüggésben rendelt ellátásokról igazolást kell kiállítania, és azt elküldi az üzemi baleset tényét elismerő jogerős határozatot hozó egészségbiztosítási szakigazgatási szervnek vagy társadalombiztosítási kifizetőhelynek, méghozzá a határozat kézhezvételét követő öt munkanapon belül.A társadalombiztosítási kifizetőhely, illetve a szakigazgatási szerv a kezelő-, illetve háziorvostól beérkező igazolást a baleset üzemiségét elismerő határozattal együtt megküldi az OEP a biztosított lakóhelye szerint illetékes szervezeti egységének, amely a biztosított által megfizetett térítési díjakat soron kívül visszafizeti.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 65. § (2) bekezdésében és a 217/1997. kormányrendelet 45. §-ában.]
Változás 2013. január 1-jétől.
A baleset üzemiségének elismerése iránti kérelmet (a foglalkozási megbetegedést kivéve) legkésőbb a baleset bekövetkezésétől számított egy éven belül lehet benyújtani a szakigazgatási szervhez vagy a társadalombiztosítási kifizetőhelyhez. A határidő jogvesztő, elmulasztása esetén nem lehet igazolással élni.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 64. § (2) bekezdésében.]
Nem változott.
Az egészségbiztosítási szakigazgatási szervek és a társadalombiztosítási kifizetőhelyek a meghozott jogerős határozatuk egy példányát - megtérítési eljárás megindításának vizsgálata céljából - megküldik az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnak (OEP). A határozathoz mellékelni kell a munka-, illetve üzemi baleseti jegyzőkönyvet, valamint a foglalkozási megbetegedés tényét igazoló értesítést.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 64. § (2) bekezdésében.]
A bejelentett üzemi baleset vagy foglalkozási betegség tényét a táppénz folyósítására hatáskörrel és illetékességgel rendelkező egészségbiztosítási szervnek kell elbírálnia abban az esetben is, ha a biztosított a balesetből eredően nem vált keresőképtelenné. A határozatnak tartalmaznia kell a baleseti sérülés vagy foglalkozási betegség pontos leírását.Halált okozó üzemi baleset vagy foglalkozási betegség esetén az üzemi baleset, illetve foglalkozási betegség tényéről az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv dönt.
[Lásd a 217/1997. kormányrendelet 43. §-ában.]
A baleseti táppénz mértéke
Nem változott.
A baleseti táppénz mértéke üzemi, illetve munkabaleset esetén 100 százalék, úti baleset esetén 90 százalék.A baleseti táppénz a biztosított előzetes folyamatos biztosítási idejétől függetlenül a keresőképtelenség teljes időtartamára, de legfeljebb egy évig jár. Az egy évbe beleszámít a baleseti táppénznek az e táppénzre jogosultság első napját megelőző egy éven belüli folyósítási időtartama (de például a keresőképtelenségre vagy gyermekápolásra fizetett táppénz időtartama nem). A baleseti táppénz folyósítását az országos szakértői és rehabilitációs tevékenységet végző bizottság maximum egy évvel meghosszabbíthatja.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 55. §-ában és a 217/1997. kormányrendelet 33. § (1), (3) bekezdéseiben.]
Kiegészítő tevékenységű vállalkozók
Nem változott.
A pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére nem kötelezett biztosított által elszenvedett balesetet nem a munkavégzés helye szerint illetékes egészségbiztosítási szakigazgatási szervnek kell kivizsgálnia és arról baleseti jegyzőkönyvet felvennie, hanem a balesetet szenvedett személy lakóhelye szerint illetékes egészségbiztosítási pénztárnak.[Lásd a 217/1997. kormányrendelet 44. § (1) bekezdésében.]
Pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére nem kötelezett biztosított, illetve baleseti ellátásra jogosult baleseti táppénze azonos az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összege 150 százalékának naptári napi összegével, úti üzemi baleset esetén ennek 90 százalékával.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 56. §-ában.]
Kifizetői igazolás
Új előírás 2013. január 1-jétől.
A foglalkoztató a gyedről visszatérő foglalkoztatott után adókedvezményt érvényesíthet a gyedet folyósító egészségbiztosítási szakigazgatási szerv, illetve tb-kifizetőhely által - az ellátott kérelmére - kiadott igazolás alapján.[Lásd az 2011. évi CLVI. törvény 462/D. §-ában.]
Nem változott.
A baleseti táppénzt folyósító szerv (a szakigazgatási szerv vagy a kifizetőhely) az ellátás folyósításának 240. napját követő 15 napon belül köteles a keresőképtelenséget igazoló orvost értesíteni a baleseti táppénz lejártának időpontjáról.[Lásd a 217/1997. kormányrendelet 42. § (1) bekezdésében.]
Baleseti járadék
Nem változott.
Baleseti járadékra az jogosult, akinek üzemi baleset következtében legalább 13 százalékot meghaladó egészségkárosodása keletkezett, de nem illetik meg a megváltozott munkaképességű személyek ellátásai.A baleseti járadék mértéke az üzemi baleset okozta egészségkárosodás mértékétől függ. Az egészségkárosodás mértékének megfelelően az 1. baleseti fokozatba tartozik az, akinek az egészségkárosodása 14-20 százalék, a 2. baleseti fokozatba az, akinek az egészségkárosodása 21-28 százalék, a 3. fokozatba az, akinek az egészségkárosodása 29-39 százalék, a 4. baleseti fokozatba pedig az, akinek az egészségkárosodása meghaladja a 39 százalékot.
A baleseti járadék összege a fokozatok sorrendjében a havi átlagkereset 8, 10, 15, a 4. fokozatban pedig 30 százaléka.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 58. §-ában.]
Baleseti járadék attól a naptól jár, amelytől az igénylő 13 százalékot meghaladó munkaképesség-csökkenését megállapították. Ha az igénylő ekkor még baleseti táppénzben részesül, a jogosultság a táppénz megszűnését követő nappal nyílik meg.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 57. §-ában.]
A baleseti járadékra vonatkozó igény a foglalkozási megbetegedés megállapítását követő egy éven belül, az üzemi baleset bekövetkezése napjától számítva pedig három éven belül - kérelem benyújtásával - érvényesíthető.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 65. §-ában.]
Terhességi-gyermekágyi segély
Nem változott.
Annak jár terhességi-gyermekágyi segély, aki a szülést megelőző (örökbe fogadó nő esetén az örökbefogadást megelőző) két éven belül összesen legalább 365 naptári napon át biztosított volt. A 365 biztosításban töltött napba a közép- vagy felsőfokú oktatási intézmény nappali tagozatán egy évnél hosszabb ideje folytatott tanulmányok idejéből 180 naptári nap számítható be (vagyis a tanulmányi idő mellett legalább egy fél évet dolgozni is kell).[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 40. § (1) bekezdésében.]
A gyám, valamint a vér szerinti apa és az örökbe fogadó apa is kérheti az ellátást abban az esetben, ha az anya (örökbe fogadó anya) egészségi állapota miatt nem tud gondoskodni a gyermekről, vagy meghalt. A gyermeket egyedülállóként örökbe fogadó apa is jogosult lehet a terhességi-gyermekágyi segélyre.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 40. § (4) bekezdésében.]
Ha a terhességi-gyermekágyi segély iránti kérelmet a szülés várható időpontját megelőző 28 napnál korábban nyújtják be, a kérelemelbírálási határidő a szülés várható időpontját megelőző 28. napon kezdődik. [Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 40. § (3) bekezdésében.]
A terhességi-gyermekágyi segély alapjába az a jövedelem számít bele, amely után pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett volt a biztosított.[Lásd. az 1997. évi LXXXIII. törvény 39/A. §-ában.]
A terhességi-gyermekágyi segélyt a táppénzszabályok szerint kell megállapítani (ha a jogosult az irányadó időszakban legalább 180 napi járulékköteles rendszeres jövedelemmel rendelkezik). Az irányadó időszak kezdete ez esetben a szülési szabadság - munka törvénykönyve szerint meghatározott - kezdőnapját megelőző naptári év első napja.Ha a jogosultnak az irányadó időszakban bármely okból nincs 180 napi jövedelme, a napi terhességi-gyermekágyi segély alapja a jogosultság kezdőnapján érvényes havi minimálbér kétszeresének (2013-ban 196 ezer forintnak) a harmincadrésze.
Ha a biztosított - pénzbeli egészségbiztosítási járulék alapját képező - jövedelme az irányadó időszakban nem éri el a minimálbér kétszeresét, az ellátás alapja a tényleges, ennek hiányában a szerződés szerinti jövedelem.
A minimálbér kétszerese, de legfeljebb az álláskeresési támogatás, illetve a vállalkozói járadék alapját képező átlagkereset harmincadrésze a terhességi-gyermekágyi segély alapja annál, aki munkanélküli-ellátása folyósításának a szünetelése alatt vagy az annak megszűnését követő 42 napon belül szül, és nincs 180 napi rendszeres jövedelme.
Az egyéni és társas vállalkozók ellátását tényleges jövedelem hiányában a jogosultság kezdőnapján érvényes minimálbér alapján kell megállapítani.
A terhességi-gyermekágyi segély mértéke továbbra is a napi átlagkereset 70 százaléka.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 42. és a 217/1997. kormányrendelet 26.§-aiban.]
Az ellátás adóköteles, de sem egészségbiztosítási, sem nyugdíjjárulékot nem kell fizetni utána.[Lásd az 1997. évi LXXX. törvény 21. §-ában.]
A terhességi-gyermekágyi segély az anyát a szülési szabadságnak a munka törvénykönyvében meghatározott időtartamára, azaz 168 naptári napra illeti meg (a szülési szabadság előírásait a munka törvénykönyve tartalmazza). A várandós anya választhat, hogy a szülési szabadságot a szülés várható időpontját megelőző 28 napon belül vagy a szülés napjától kezdi-e meg.A terhességi-gyermekágyi segély a szülést követő 42 napig akkor is jár, ha a gyermek halva születik, illetve ha a gyermeket állami gondozásba adják.
Ha a gyermek a szülési szabadság időtartama alatt meghal, a terhességi-gyermekágyi segély a halált követő 15. napon szűnik meg, de ebben az esetben sem lehet kevesebb 42 napnál (de több sem 168 napnál).
Ha a gyermek a születését követő 42 napon túl elkerül az anya háztartásából (például állami gondozásba), a terhességi-gyermekágyi segély folyósítását a következő naptól meg kell szüntetni. Ha a gyermeket koraszülöttek ápolására fenntartott intézetben gondozzák, a szülési szabadság erre az időre megszakítható, és a gyermek hazakerülése után - legfeljebb a születéstől számított egy évig - ismét igénybe vehető.
Annak is jár terhességi-gyermekágyi segély, aki más csecsemőjét örökbefogadási szándékkal kívánja nevelni (erről nyilatkoznia kell a gyámhatóságnak). Ilyenkor a terhességi-gyermekágyi segély a gondozásba vétel napjától a szülési szabadság még hátralévő időtartamára jár, és a gondozásba vétel napjához képest kell vizsgálni a jogosultság feltételeit.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 40. §-ában.]
Gyermekgondozási díj
Nem változott.
Gyedre akkor jogosult a biztosított szülő, ha a gyermekgondozási díj igénylését - a gyermeket szülő anya esetében a szülést - megelőző két éven belül 365 napon át biztosított volt. A szükséges 365 napba a közép- vagy felsőfokú oktatási intézmény nappali tagozatán egy évnél hosszabb ideje folytatott tanulmányok idejéből 180 naptári nap számít bele (vagyis emellett legalább fél évet dolgozni is kell).A gyed idejére fizetés nélküli szabadságot kell kivenni. Ha a terhességi-gyermekágyi segélyben részesült anya biztosítási jogviszonya a terhességi-gyermekágyi segély időtartama alatt megszűnik, jogosult marad a gyedre, feltéve, hogy terhességi-gyermekágyi segélyre való jogosultsága a biztosítási jogviszonyának fennállása alatt keletkezett, és a gyermeket a saját háztartásában neveli.
A gyedre jogosultság szempontjából szülőnek a vér szerinti és az örökbe fogadó szülőt, a szülővel együtt élő házastársat kell tekinteni, továbbá azt, aki a saját háztartásában élő gyermeket örökbe kívánja fogadni - és az erre irányuló eljárás már folyamatban van -, valamint a gyámot.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 42/A. §-ában.]
Megállapítható a gyed akkor is, ha a jogosult álláskeresési járadékban, segélyben, vállalkozói, illetve munkanélküli-járadékban, álláskeresést ösztönző juttatásban részesül.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 42/C. §-ában.]
Gyedszámítás
Nem változott.
Ha a gyedre jogosultnak az irányadó időszakban nincs figyelembe vehető jövedelme, az ellátás alapja maximum a minimálbér. Kivétel, ha a gyedre jogosultnak azért nincs 180 napi rendszeres jövedelme, mert táppénzben, terhességi-gyermekágyi segélyben vagy gyermekgondozási díjban részesült, ilyenkor a gyermekgondozási díjat az előzőleg folyósított ellátás alapját képező jövedelem alapulvételével kell megállapítani.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 42/D. §-ában.]
Ha a gyermekgondozási díj igénybevétele előtt a jogosult munkanélküli-ellátásban részesült, és az irányadó időszakban nem volt tényleges jövedelme, az ellátás alapja maximum a minimálbér (ha a munkanélküli-ellátás alapját képező összeg a minimálbérnél kisebb, ez lesz a gyedalap).[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 42/D. §-ában és a 217/1997. kormányrendelet 26. § (2) bekezdésében.]
A gyed szüneteltethető, de összege a szüneteltetést követően azonos a jogosultság kezdőnapján megállapítottal.A gyermekgondozási díj adóköteles jövedelem, abból az adószabályok szerint adót (előleget) kell levonni, de pénzbeli egészségbiztosítási járulék nem terheli.
A gyermekgondozási díj legmagasabb összege továbbra is legfeljebb a minimálbér (2013-ban havi 98 ezer forint) kétszeresének a 70 százaléka lehet (vagyis 2013-ban havi 137 200 forint).
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 42/D. §-ában.]
__________________________________________________________________________________Példák terhességi-gyermekágyi segélyre és gyedre
1. 2009. március 1-jétől egyéni vállalkozó biztosított 2011. július 27-én gyermeket szül. A gyermek után járó terhességi-gyermekágyi segélye (thgys) és gyermekgondozási díja - 2010. évi jövedelme alapján - naptári napi 10 585 forint 70 százaléka (azaz a gyed maximuma jár neki). 2013. január 17-én - még a gyed alatt - ismét szül. A thgys-t ekkor - tényleges jövedelem hiányában - a minimálbér harmincadrészének alapulvételével kell kiszámítani, ez naptári napi (98 000 / 30 x 0,7) 2286,66 forint.2. Munkaviszonyban álló biztosított 2010. július 15-én szült, a gyermekgondozási segély ideje alatt 2012. december 15-én újabb gyermeke születik. Szerződés szerinti munkabére ekkor havi 150 ezer forint. Mivel nincs legalább 180 naptári napi jövedelme, a thgys alapja a szerződés szerinti keresete harmincadrésze (nem pedig a minimálbér kétszerese harmincadrésze, mert szerződés szerinti jövedelmének harmincadrésze nem éri el a minimálbér kétszeresének harmincadrészét). Terhességi-gyermekágyi segélye így naptári naponként 3500 forint (150 000 / 30 x 0,7).
3. 2006. május 1-je és 2010. december 31-e között biztosított 2010. január 21-én szül. 2010. július 7-éig thgys-ben, majd 2012. január 21-éig gyermekgondozási díjban, ezt követően 2012. október 10-éig gyermekgondozási segélyben részesül. 2012. október 11-én elhelyezkedik, 2013. május 29-én pedig újabb gyermeke születik. Terhességi-gyermekágyi segély jár neki, gyermekgondozási díj azonban nem, mert a gyermekgondozási díjra jogosultsághoz szükséges biztosítási időbe a passzív jogon, vagyis a biztosítás megszűnését követően folyósított gyermekgondozási díj időtartama nem számítható bele (ahhoz, hogy újfent gyedet kapjon, legalább 135 napot kellett volna még dolgoznia).
4. Egyetemi tanulmányait 2012. június 30-án befejezett nő 2012. szeptember 1-jén biztosítási jogviszonyt létesít, 2013. január 22-én szül. Az iskolai tanulmányok idejéből csak 180 nap számítható be, így 365 nap előzetes biztosítási idő hiányában sem terhességi-gyermekágyi segélyre, sem gyermekgondozási díjra nem lesz jogosult. A szülés napjától gyes megilleti.
5. Biztosított nő 2012. augusztus 27-én szül, 2012. szeptember 15-étől 2012. október 18-áig kórházba kerül. Kezelőorvosa igazolja, hogy a gyermeket egészségi állapota miatt nem tudja ellátni.
A gyermek édesapja 2012. szeptember 15-étől - a szülési szabadság még hátralévő időtartamára - terhességi-gyermekágyi segélyre lesz jogosult. Az anya a szülés napjától kérte a szülési szabadságot, így az apát 2013. február 10-éig illeti meg az ellátás.
6. Egyetemi tanulmányait 2012. február 25-én befejezett nő 2012. április 1-jén biztosítási jogviszonyt létesít, 2012. december 5-én szül.
Biztosítási ideje az iskolai tanulmányok idejének beszámításával (180 nap számítható be) meghaladja a 365 napot, így terhességi-gyermekágyi segélyre is, gyermekgondozási díjra is jogosult, de a gyed folyósításának időtartama 365 nap lesz.
__________________________________________________________________________________
Nyugdíjjárulék gyedből
Nem változott.
A gyed összegéből 10 százalék nyugdíjjárulékot kell levonni.[Lásd az 1997. évi LXXX. törvény 19. §-ában.]
Thgys és gyed igénylése
Változás 2012. július 1-jétől.
Ha a biztosított a szülés időpontjától igényli a terhességi-gyermekágyi segélyt (thgys), és az ellátást az egészségbiztosítási pénztár bírálja el, csak az igényt kell benyújtani, a születési anyakönyvi kivonatot már nem. Amennyiben társadalombiztosítási kifizetőhely bírálja el a kérelmet, a születési anyakönyvi kivonat másolatát kell csatolni.A gyed iránti igényt is a foglalkoztatóhoz (munkáltatóhoz) kell - az előírt nyomtatványon - írásban benyújtani. A gyed igényléséhez a gyermek születési anyakönyvi kivonatának másolatát csak akkor kell csatolni, ha ugyanazon gyermekre vonatkozóan más személy igényli az ellátást, mint akinek a részére a thgys-t megállapították.
[Lásd a 217/1997. kormányrendelet 39/A. § és a 41. § (1) bekezdésében.]
Nem változott.
Ha a gyermekgondozási díj iránti kérelmet a szülési szabadság vagy az annak megfelelő időtartam lejárta előtt nyújtják be, a kérelem elbírálására vonatkozó határidő kezdőnapja a szülési szabadság (illetve az annak megfelelő időtartam) lejártát követő nap.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 40. § (3) bekezdésében.]
Ha a biztosított a thgys-t a szülés várható időpontja előtt kéri, a kérelemhez terhesállományba vételi orvosi igazolást vagy terhesgondozási kiskönyvet kell csatolni.[Lásd a 217/1997. kormányrendelet 39/A. §-ában, 41. § (1) bekezdésében.]
Ha a foglalkoztatónál nincs társadalombiztosítási kifizetőhely, az igénybejelentő nyomtatványt a foglalkoztatói igazolással együtt a munkáltató öt napon belül köteles az illetékes egészségbiztosítási szakigazgatási szervhez továbbítani.[Lásd a 217/1997. kormányrendelet 37. §-ában, 41. § (2) bekezdésében.]
Gyedfolyósítási korlát
Nem változott.
Nem jár gyermekgondozási díj, ha az egyébként jogosult■ bármilyen jogviszonyban díjazás ellenében munkát vagy hatósági engedélyhez kötött keresőtevékenységet végez (kivéve a szerzői díjas tevékenységet);
■ munkavégzés nélkül megkapja teljes keresetét (ha a keresetét részben kapja meg, csak az elmaradt keresetrész után jár a gyed);
■ egyéb - a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 4. paragrafus (1) bekezdésének i) pontjában felsorolt - rendszeres pénzellátásban részesül;
■ előzetes letartóztatásban van, szabadságvesztés- vagy elzárásbüntetését tölti,
■ illetve ha a gyermeket gyermekvédelmi intézkedés keretében ideiglenes hatállyal állami gondoskodásba, átmeneti vagy tartós nevelésbe vették, bentlakásos szociális intézményben 30 napot meghaladó időtartamra helyezték el;
■ napközbeni ellátást nyújtó intézményben helyezték el (kivéve a rehabilitációs, habilitációs foglalkoztatást végző intézményt).
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 42/C. §-ában.]
Utazásiköltség-térítés
Változás 2013. január 1-jétől.
Az utazási utalványon legfeljebb hatszori orvosnál történő megjelenés igazolható a korábbi négy helyett. (Továbbra is a legolcsóbb díjtételű, közigazgatási határtól közigazgatási határig szóló vasúti vagy buszmenetjegy ára téríthető meg, vagyis a hely-és pótjegyek ára nem, az esetleges jegyárkedvezményekkel viszont csökkenteni kell a térítést. A jogosultság igazolása az erre a célra rendszeresített szigorú számadású "utazási utalvány" elnevezésű nyomtatványon történik.)Fogyatékos gyermek esetén az utazási utalvány kiállításakor fel kell tüntetni azt az időpontot, amikortól a gyermek jogosult az utazási utalványon megjelölt intézmény szolgáltatásának igénybevételére, így ezen időponttól kezdve állapítható meg utazásiköltség-térítés a fogyatékos gyermek utaztatásával kapcsolatban. Az ő esetükben az utazásiköltség-térítés érvényesítéséhez menetjegyet nem kell csatolni.
[Lásd a 217/1997. kormányrendelet 11. § (1)-(3) bekezdéseiben.]
Nem változott.
A beteg magánjárművön is utazhat, ha egészségi állapota, betegsége miatt nem tud közforgalmú közlekedési eszközön utazni - a beutalásra jogosult orvosnak ilyenkor az utazási utalványon jelölnie kell ezt a tényt -, s utazásiköltség-térítésként kilométerenként 21 forintot kaphat. Akkor is csak ennyit, ha az utazáshoz kísérőre van szüksége, a kísérő viszont a hazaútra, illetve amikor a biztosítottért visszamegy, kilométerenként 18 forint utazásiköltség-térítést kaphat.Az útiköltségigényt a jogosultnak az utolsó igazolt utazástól számított hat hónapon belül kell beadnia a lakóhelye szerint illetékes egészségbiztosítási szakigazgatási szervhez vagy a kormányhivatalok ügyfélszolgálatain.
A háziorvosnak, illetve a házi gyermekorvosnak távolsági közlekedési eszköz ingyenes igénybevételére jogosító, úgynevezett utazásiköltség-térítési utalványt kell kiállítania azon beteg részére,
■ akinek közgyógyellátásra jogosító igazolványa van;
■ aki krónikus betegsége vagy állandósult egészségi állapota miatt legalább havi egy alkalommal kezelésre jár, illetve kúraszerű ellátást vesz igénybe;
■ akinek a kezelésére szakorvosi vélemény alapján kijelölt egészségügyi szolgáltató távolabb van a lakóhelyétől (tartózkodási helyétől), mint a területi ellátására egyébként kötelezett egészségügyi szolgáltató.
A biztosított a következő orvos-beteg találkozón köteles átadni háziorvosának, házi gyermekorvosának - a "kiírt" egészségügyi szolgáltatás igénybevételének igazolásával együtt - a költségtérítési utalvány (például MÁV vagy Volán által) lepecsételt pénztári és ellenőrző szelvényét. Ha ezt nem teszi meg, hat hónapon belül nem állítható ki neki újabb utazásiköltség-térítési utalvány.
[Lásd a 217/1997. kormányrendelet 11. § (14)-(22) bekezdésében.]
Jövedelemigazolás
Változás 2012. szeptember 2-ától.
A biztosítottnak az újabb biztosítási kötelezettséggel járó jogviszonyának létrejöttekor minden, más munkáltató által az előző év első napjától kibocsátott jövedelemigazolást oda kell adnia a foglalkoztatónak. Ha az igazolványt (a tb-kiskönyvet) és a jövedelemigazolást nem adja át, a foglalkoztató köteles a biztosítottat felhívni, hogy az igazolványt, illetve a jövedelemigazolást az előző foglalkoztatójától szerezze be, kivéve, ha a biztosítás kezdetétől számított két éven belül - jövedelemigazolás esetében a jogviszony kezdetét megelőző év első napjától - nem állt biztosítási kötelezettséggel járó jogviszonyban. Erről a tényről a biztosítottnak írásban kell nyilatkoznia. A nyilatkozatot a foglalkoztató köteles öt évig megőrizni.[Lásd a 217/1997. kormányrendelet 37/A. §-ában, 38. § (5) bekezdésében.]
Nem változott.
Az 1997. évi LXXX. törvényben meghatározott mértékű pénzbeli egészségbiztosítási járulékkal terhelt jogviszony megszűnésekor a foglalkoztató a "Jövedelemigazolás az egészségbiztosítási ellátás megállapításához" elnevezésű nyomtatványon köteles igazolni a megelőző naptári év első napjától a jogviszony megszűnésének napjáig a biztosított pénzbeli egészségbiztosítási járulékának alapját képező jövedelmét, továbbá azon időtartamokat, amelyekre a biztosítottnak nem volt ilyen jövedelme. A jövedelemigazolásban az irányadó időszakban kifizetett nem rendszeres jövedelem mellett fel kell tüntetni annak jogcímét is, megjelölve a kifizetésre jogosultság időtartamát, valamint a kifizetés időpontját.[Lásd a 217/1997. kormányrendelet 37/A. §, 38. §-aiban.]
Ellátáskifizetés
Változás 2012. július 1-jétől.
Ha a pénzbeli ellátások iránti kérelem a benyújtásakor rendelkezésre álló adatok alapján teljes mértékben teljesíthető, az ügyintézési határidő 18 nap (a korábbi 30 nap helyett).(Ha a kérelem a benyújtásakor rendelkezésre álló adatok alapján nem bírálható el, akkor a szakigazgatási szerv és a kifizetőhely a pénzbeli ellátások iránti igényekről továbbra is a beérkezésüket követő 30 napon belül köteles dönteni - a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 33-33/A. paragrafusai szerint.)
[Lásd a 217/1997. kormányrendelet 39. §-ában.]
Változás 2013. január 1-jétől.
Ezentúl a társadalombiztosítási kifizetőhely is (nem csak az egészségbiztosító) köteles az adózás rendjéről szóló törvényben meghatározott késedelmi pótlékkal azonos mértékű kamatot fizetni a jogosult részére, ha nem gondoskodik határidőben az ellátás kifizetéséről. Nem kell megfizetni a kamatot az előleg összege után, valamint ha a kamat összege nem haladja meg az ezer forintot.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 69. §-ában és a 217/1997. kormányrendelet 39. § (3) bekezdésében.]
Nem változott.
Ha az ügyintézés időtartama a szakigazgatási szerv hibájából meghaladja a 30 napot, a késedelem miatt az általános tételű eljárási díjnak (3 ezer forint) megfelelő összeget kell a szakigazgatási szervnek vagy a kifizetőhelynek fizetnie a központi költségvetés számára - írja elő a 2004. évi CXL. törvény 33-33/A. paragrafusa. A határidőt a hivatal vezetője indokolt esetben egyszer 30 nappal továbbra is meghosszabbíthatja.Visszafizetési, megtérítési kötelezettség
Nem változott.
Az, aki az egészségbiztosítás ellátásai közül pénzbeli ellátást, baleseti járadékot, baleseti táppénzt vagy utazási költséghez nyújtott támogatást jogalap nélkül vett fel, köteles azt visszafizetni, ha erre a felvételtől számított kilencven napon belül írásban kötelezték.[Lásd a 217/1997. kormányrendelet 49. § (4) bekezdésében.]
Megtérítési ügyekben a fizetési meghagyás kibocsátásáról az OEP-nek 90 napon belül kell intézkednie.[Lásd a 217/1997. kormányrendelet 49. § (4) bekezdésében.]
Elektronikus ügyintézés
Nem változott.
Csak az OEP honlapjáról letölthető nyomtatványkitöltő programmal előállított ellátási igénybejelentést fogad el a szakigazgatási szerv.A programmal előállított nyomtatvány - regisztrációt követően - továbbítható elektronikus úton, vagy kinyomtatva személyesen és postán keresztül is benyújtható.
Elektronikus kapcsolattartás esetén a pénzbeli ellátásra, illetve baleseti táppénzre vonatkozó igényérvényesítés során az egyes ellátásokhoz a törvényben meghatározott igazolásokat papíralapúból digitalizált dokumentumként csatolni kell az elektronikus űrlaphoz, kivéve a tb-kiskönyvet és a jövedelemigazolást, amelyeket továbbra is papíron kell csatolni.
A papíralapúból digitalizált dokumentumon, elektronizált űrlapon, illetve az eredeti papírigazoláson lévő adatok egyezőségéért a beküldő felel.
A digitalizált igazolások eredeti példányát a kérelem benyújtásától számított öt évig meg kell őrizni. Aki a megőrzéssel kapcsolatos kötelezettségét megszegi, 10 ezer forinttól 1 millió forintig terjedő bírsággal sújtható.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 61. § (5) bekezdésében.]
Kizárt az elektronikus kapcsolattartás az utazásiköltség-térítéssel, a külföldi gyógykezeléssel összefüggő eljárásokkal, a méltányosságból igénybe vehető egészségügyi szolgáltatásokkal és pénzbeli ellátásokkal (ideértve az egyszeri segélyt is) kapcsolatos ügyekben, valamint a tb-ellátásokról szóló 1997. évi LXXX. törvény 13. paragrafusa (szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról szóló uniós rendeletek és a nemzetközi egyezmény hatálya alá tartozó személyekre vonatkozó szabályok) alapján indult eljárásokban. Ez utóbbi alól kivétel az európai egészségbiztosítási kártyával kapcsolatos eljárás.[Lásd a 217/1997. kormányrendelet 38/B. §-ában.]
Ha az egészségkárosodásért felelős személy (vagyis a táppénz, baleseti táppénz és baleseti járadék megtérítésére kötelezett) az egészségkárosodást kiváltó balesetet gépkocsival okozza, és van kötelező felelősségbiztosítása, helyette - a gépjármű üzembentartójának kötelező felelősségbiztosításáról szóló rendelkezések alapján - a biztosítónak kell fizetnie. A biztosító átalányban is fizethet, ha az OEP erről, valamint az évenkénti átalány összegéről és az elszámolás ügyviteli rendjéről megállapodik a kötelező gépjármű-felelősségbiztosítást nyújtó biztosítókkal és a Magyar Biztosítók Szövetségével.[Lásd a 217/1997. kormányrendelet 49/D. § (1)-(2) bekezdéseiben.]
Ha az egészségbiztosítási ellátásra jogosult egészsége károsodik, az emiatt nyújtott táppénzt, baleseti táppénzt és járadékot annak kell megtérítenie az OEP számára, aki az egészségkárosodásért felelős. A megtérítési kötelezettség olyan mértékben áll fenn, amilyen mértékben a felelősséget az OEP megállapítja.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 68. §-ában.]
Az egészségbiztosító által a foglalkoztató, illetve magánszemély terhére kiszámolt visszafizetendő vagy megtérítendő összeget nem kell befizetni, ha az nem több 5 ezer forintnál.Az üzemi baleset vagy foglalkozási megbetegedések miatt felmerült egészségbiztosítási ellátást a foglalkoztató akkor köteles megtéríteni az egészségbiztosító részére, ha a baleset vagy a megbetegedés annak a következménye, hogy ő vagy megbízottja nem tett eleget a reá nézve kötelező munkavédelmi szabályoknak, illetve ha ő vagy alkalmazottja (tagja) szándékosan idézte elő a balesetet.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 68-68/A. §-aiban.]
Egészségügyi szolgáltatás
Változás 2013. január 1-jétől.
A 14. életévét betöltött biztosított az egészségügyi szolgáltatás igénybevételéhez a taj-kártya mellett köteles bemutatni érvényes, a személyazonosság megállapítására alkalmas igazolványát is.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 29. § (4) bekezdésében.]
Változás 2013. január 1-jétől.
A társadalombiztosítás szempontjából belföldinek és külföldinek minősülő személyek esetén a taj-t ezentúl egységesen a hatósági igazolvány kiállításával kell igazolni, vagyis megszűnik a külföldiek részére eddig kiadott, "Igazolás az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságról" elnevezésű nyomtatvány kiállítása. A külföldinek minősülő személy ugyanolyan taj-kártyát kap, mint a belföldi személy, de az igénylési folyamata változatlan. A taj-kártyát - mivel (ellentétben az igazolással) nem szigorú számadású nyomtatvány- a külföldinek nem kell visszaszolgáltatnia, illetve annak bevonására nem szükséges intézkedéseket tenni.[Lásd a 217/1997. kormányrendelet 12/A. §-ában.]
Nem változott.
Az egészségügyi szolgáltatónak ellenőriznie kell, hogy a betegek jogosultak-e térítésmentes egészségügyi ellátásra (van-e biztosítási jogviszonyuk), s ha nem jogosultak, adataikat az OEP köteles átadni az állami adóhatóságnak. Ennek nyomán az adóhatóság vizsgálatot kezdeményez, és ha elmaradt egészségügyi szolgáltatási járulékot tár fel, azt - mulasztási bírsággal együtt - az elévülési idő figyelembevételével be kell hajtania.[Lásd az 1997. évi LXXX. törvény 29. §-ában.]
A biztosítás szünetelése - például fizetés nélküli szabadság (kivéve a gyermekgondozás miatti fizetés nélküli szabadságot, ha erre az időszakra ellátást is kap a szülő) - esetén nem vehető igénybe térítésmentes egészségügyi szolgáltatás.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 29. § (9)-(10) bekezdéseiben.]
Térítésköteles ellátások
Nem változott.
Továbbra sem vehetők igénybe az Egészségbiztosítási Alap terhére például■ a munkahigiénés szűrő- és ellenőrző vizsgálatok, a foglalkozás-egészségügyi alapszolgáltatások, ha azok nem az ellátást igénybe vevő biztosított foglalkozási megbetegedése, illetve üzemi balesete miatt váltak szükségessé;
■ az orvosszakértői vizsgálat és szakvéleményezés, kivéve, ha a vizsgálat és szakvéleményezés azért szükséges, hogy társadalombiztosítási vagy szociális juttatásra, kedvezményre, illetve egészségbiztosítási ellátásra állapítsanak meg jogosultságot;
■ a különösen veszélyes (extrém) sportolás, szórakoztató szabadidős tevékenység (például vidámparki szolgáltatás) közben bekövetkezett baleset miatt szükségessé vált ellátások;
■ a hivatásos sportolók sportegészségügyi ellátása;
■ a kizárólag orvostudományi kutatás keretében nyújtott ellátások;
■ a nem gyógyító célú, kizárólag esztétikai vagy rekreációs célból nyújtott egészségügyi szolgáltatás;
■ a látlelet;
■ a nem egészségügyi indokból végzett művi meddővé tétel;
■ a járművezetői alkalmassági vizsgálatok;
■ a lőfegyvertartásra vonatkozó orvosi alkalmassági vizsgálatok;
■ az alkohol, illetve kábítószer hatása alatt állók detoxikálása;
■ az alkohol-, illetve kábítószerszint kimutatására végzett vérvizsgálatok.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 18. §-ában.]
A nem kötelező védőoltást az Egészségbiztosítási Alap nem téríti meg, kivéve, ha az az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény szerint térítésmentes.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 18. § (6) bekezdésében.]
Ellátás méltányosságból
Változás 2013. január 1-jétől.
A fővárosi és megyei kormányhivatal vezetője évente egyszer segélyben részesítheti a biztosítottat. (Korábban erre az Országos Egészségbiztosítási Pénztár főigazgatója és az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv igazgatója volt jogosult.) A méltányossági kérelmet azonban ilyenkor is a lakóhely szerint illetékes egészségbiztosítási szakigazgatási szervnél vagy a kormányablaknál lehet benyújtani.Az egészségügyi szolgáltatás igénybevételével kapcsolatban felmerült és az egészségbiztosító által nem térített utazási költséget is figyelembe lehet venni, mérlegelve a segély elbírálása során a kérelmező egészségi állapotában bekövetkezett kedvezőtlen változást, jövedelmi helyzetét, életkörülményeit.
[Lásd a 217/1997. kormányrendelet 31/F-G. §-aiban.]
Nem változott.
A méltányossági ellátások alapját a törvény korlátozza:■ terhességi-gyermekágyi segély esetén az ellátás legfeljebb a jogosultság kezdőnapján érvényes minimálbér kétszerese harmincadrészének alapján állapítható meg;
■ biztosítási idő tartama alatt az engedélyezetett naptári napi táppénz legfeljebb a minimálbér kétszeresének a harmincadrésze, 2013-ban 6533,33 forint lehet.
[Lásd. az 1997. évi LXXXIII törvény 50. § és a 217/1997. kormányrendelet 31/A-E. §-aiban.]
A biztosított a segély megállapításának időpontjától számított egy éven belül csak különös méltánylást érdemlő körülmény bekövetkezése esetén részesíthető ismételten segélyben.A kérelemnek tartalmaznia kell a biztosított taj-számát. A kérelemhez csatolni kell a biztosított egészségi állapotára, kezelésére vonatkozó és a kérelemmel összefüggő egészségügyi dokumentációt, továbbá a biztosított nyilatkozatát a saját és a vele közös háztartásban élők által -a kérelem benyújtását megelőző három hónapban - megszerzett jövedelemről.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 50. § és a 217/1997. kormányrendelet 31/F-G. §-aiban.]
Támogatással rendelhető gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszer többlettámogatásához, illetve támogatással nem rendelhető allopathiás (homeopátiás) gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszer támogatásához a biztosítottnak az OEP-hez kell benyújtania a méltányossági kérelmet.Támogatást nyújthat méltányosságból már támogatott gyógyászati segédeszköz javítási díjához, továbbá már támogatott, egyedi méretvétel alapján gyártott gyógyászati segédeszköz alkatrészének árához, amennyiben annak cseréjét a beteg testi állapotában bekövetkezett változás indokolja.
A méltányossági kérelmet a lakóhely szerint illetékes egészségbiztosítóhoz kell benyújtani.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 26. §-ában.]
Nem nyújthat az egészségbiztosító méltányossági támogatást■ olyan gyógyszerhez, amelyre vonatkozóan a támogatásba való befogadást a méltányossági kérelem benyújtását megelőző öt évben kérelmezte, és az egészségbiztosítási szerv elutasító határozatot hozott, kivéve, ha az elutasítás költségvetési fedezet hiányán alapult,
■ olyan, Magyarországon az adott indikációra forgalomba hozatali engedéllyel rendelkező gyógyszerhez, amely esetén a kérelem benyújtása hónapját megelőző hónap kezdőnapját közvetlenül megelőző 12 hónapban az azonos hatóanyag-tartalmú gyógyszerekkel méltányosság alapján kezelt betegek száma elérte az 50 főt, vagy egy beteg tekintetében elérte az engedély időtartamára vonatkozóan a 8 millió forint támogatásösszeget, kivéve azon gyógyszereket, melyekre vonatkozó azonos indikációs területre benyújtott társadalombiztosítási támogatás iránti kérelem elbírálása az egészségbiztosítási szervnél már folyamatban van,
■ az ezer forint havi terápiás költséget el nem érő készítményekre.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 26. § és a 217/1997. kormányrendelet 11/B-E. §-aiban.]
Hazai kezelés helyett külföldi
Nem változott.
Engedélyhez kötött külföldi gyógykezeléshez a szakmailag illetékes országos intézet javaslata szükséges. A kezelés indokoltságáról - a házi- vagy a kezelőorvos kezdeményezésére - országos státusú gyógyintézet szakmai bizottsága dönt. A jóváhagyó döntés feltétele, hogy külföldön már eredményesen alkalmazzák a gyógymódot, és legyen esély a sikeres beavatkozásra, illetve az, hogy Magyarországon egészségügyi szolgáltatók nem alkalmazzák a gyógymódot, és a hazai kezelés külföldi szakember meghívásos közreműködésével sem oldható meg. A szakmai bizottság javaslatot tesz a gyógyintézetre, tájékozódik annak fogadókészségéről, a kezelés kezdetéről, várható időtartamáról és költségeiről. A javaslatot, a külföldi gyógyintézet fogadónyilatkozatát és a költségbecslést a külföldi kezelést kezdeményezőnek kell benyújtania az OEP-hez.A támogatás felhasználására és az elszámolásra az OEP megállapodást köt a támogatottal. A gyógykezelésről hazatérő beteg nyolc napon belül köteles eljuttatni a kórházi zárójelentést és a kapott számlákat a pénztárnak.
A külföldi gyógykezeléssel kapcsolatos utazási költséget a lakóhely szerinti egészségbiztosítási szakigazgatási szerv automatikusan megelőlegezi.
A külföldi gyógyintézet által elrendelt kontrollvizsgálat költségeinek átvállalását külön kell kérelmezni az OEP-nél. Ha a kontrollra a gyógykezelés után több mint egy évvel kerül sor, a kontrollhoz is kérni kell a szakmai bizottság javaslatát.
Hazai intézményben végzett gyógykezeléshez külföldi szakember is meghívható. A betegnek, illetve kezelőorvosának szakmai bizottsági javaslatot kell beszereznie a meghívott elszámolható költségeiről, honoráriumáról, a beavatkozáshoz szükséges eszközök áráról, a hazai egészségügyi költségekről. Ha a kérelmező nem ért egyet a szakmai bizottság döntésével, az Egészségügyi Tudományos Tanácstól kérheti annak felülvizsgálatát és megváltoztatását. Az ETT döntésével szemben nincs jogorvoslati lehetőség.
Ha az OEP a szakmai bizottság által megajánlott költségeket vagy azok egy részét átvállalja, a hazai gyógyintézettel megállapodásban rögzítenie kell a szervezési feladatokat és a költségátvállalás mértékét.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 28. §-ában.]