adozona.hu
Mit kell tudni az egészségbiztosítási ellátásokról?
Mit kell tudni az egészségbiztosítási ellátásokról?
Kiválasztott időállapot:
- Jogterület(ek):
- Érvényesség kezdete:
- Érvényesség vége:
MIRŐL SZÓL EZ A JOGSZABÁLY?
Ezentúl az újonnan választott ellátás összegéből az ellátásfolyósító szerv levonhatja az addig folyósított nettó ellátás összegét.
A gyermekgondozási segély (gyes) igénybevétele mellett munkát vállaló, tekintettel folyamatos biztosítási idejére, akár egy évig is jogosult lehet táppénzre. (Eddig annyi nap után kaphatott, ahányat a segély folyósítása mellett biztosítási jogviszonyban töltött.)
Aki egyidejűleg jogosult lenne táppénzre, baleseti táppénzre, valamint terhességi-gyermekágyi segély...
Mit kell tudni az egészségbiztosítási ellátásokról?
Ellátásválasztás
Változás 2011. január 1-jétől.
Ezentúl az újonnan választott ellátás összegéből az ellátásfolyósító szerv levonhatja az addig folyósított nettó ellátás összegét.A gyermekgondozási segély (gyes) igénybevétele mellett munkát vállaló, tekintettel folyamatos biztosítási idejére, akár egy évig is jogosult lehet táppénzre. (Eddig annyi nap után kaphatott, ahányat a segély folyósítása mellett biztosítási jogviszonyban töltött.)
[Lásd a 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet (a továbbiakban: 217/1997. kormányrendelet) 25/B. §-ában.]
Nem változott.
Aki egyidejűleg jogosult lenne táppénzre, baleseti táppénzre, valamint terhességi-gyermekágyi segélyre, gyedre, gyesre, gyetre, az ezek közül csak egyet választhat.Ha a biztosított választott a pénzbeli ellátások közül, családtámogatási kérelmét a Magyar Államkincstár területileg illetékes igazgatóságához kell benyújtania, más pénzbeli (terhességi-gyermekágyi segély) ellátási igényét pedig a egészségbiztosítás szakigazgatási szervéhez. Egyúttal be kell jelentenie, hogy kéri, szüntessék be másik ellátása folyósítását.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 39. §-ában.]
Táppénzjogosultság
Nem változott.
Ha a biztosított táppénzre jogosultsága mind a megszűnt, mind a keresőképtelenség bekövetkezésekor fennálló, vagy azt követően létrejött biztosítása alapján megállapítható, táppénzre csak a fennálló vagy a keresőképtelenség bekövetkezése után létrejött biztosítása alapján jogosult.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 43. §-ában.]
Táppénz csak akkor jár a biztosítottnak, ha a biztosítási idő alatt vagy az annak megszűnését követő három napon belül válik keresőképtelenné.Nem jogosult táppénzre az a biztosított, akinek nem kell pénzbeli egészségbiztosítási járulékot fizetnie. Ezért nem kaphat táppénzt a saját jogon nyugdíjas biztosított (saját jogú nyugellátás az öregségi, a rokkantsági, a baleseti rokkantsági nyugdíj, a munkaképtelenségi és az öregségi járadék). Ugyanezen okból - a munkanélküli ellátásban, illetve álláskeresési támogatásban részesülőknek - akkor sem jár táppénz, ha ellátásuk folyósítása alatt vagy annak szünetelése, megszűnése után válnak keresőképtelenné (mivel a munkanélküli-ellátásból nem kell pénzbeli egészségbiztosítási járulékot levonni).
A közép- vagy felsőfokú oktatási intézmény nappali tagozatán tanuló biztosított diák pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére is kötelezett, így táppénzre is jogosult.
A gyermeknevelési támogatás (gyet) igénybevétele mellett munkát vállaló is jogosult táppénzre, de csak annyi nap után, ahányat a támogatás folyósítása mellett biztosítási jogviszonyban töltött (ahány napot dolgozott).
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 31. § (3) bekezdésében.]
Többes jogviszony
Nem változott.
Aki legalább heti 36 órás jogviszonya mellett más jogviszonnyal is rendelkezik, annak nem kell pénzbeli egészségbiztosítási járulékot fizetnie az utóbbi jogviszonyában szerzett jövedelme után, s ezért táppénzre is csak a "főállása" után jogosult.[Lásd az 1997. évi LXXX. törvény 31. §-ában.]
Azok táppénz, illetve tes vagy gyed iránti igényét, akik egyidejűleg több jogviszonyban kötelezettek pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére - vagyis akiket mindegyik jogviszonyukban heti 36 óránál kevesebb ideig foglalkoztatnak -, annak a munkáltatónak kell elbírálnia, és utóbb az ellátást folyósítania, amelyiknél társadalombiztosítási kifizetőhely működik. Kifizetőhely hiányában az igényt az illetékes szakigazgatási szervnek kell elbírálnia, ahová a munkavállalónak kell benyújtania a munkáltatói igazolásokat.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 63. §-ában.]
A táppénzjogosultság időtartama
Nem változott.
Táppénz annyi időre jár, amennyi ideig a jogosultságot megelőzően folyamatos volt a biztosítás, de legfeljebb egy évre.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 46. §; (1), (3) bekezdéseiben.]
A táppénzt folyósító szerv az ellátás folyósításának 240. napját követő 15 napon belül köteles a keresőképtelenséget igazoló orvost értesíteni a táppénz lejártának időpontjáról.[Lásd a 217/1997. kormányrendelet 42. § (1) bekezdésében.]
Legfeljebb 30 napig részesülhet táppénzben az, akinek megszűnt a biztosítása.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 46. §-ában.]
Ha a biztosított passzív táppénzjogosultsága lejártát követően - egészségi állapota alapján, a kezelőorvos megítélése szerint várhatóan -rehabilitációs járadékra válik jogosulttá, az orvosnak a táppénzre jogosultság lejárta előtt 15 nappal kezdeményeznie kell, hogy megállapítsák az egészségkárosodás mértékét.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 48/A. § (1) bekezdésében.]
Más uniós állam Magyarországon biztosítási jogviszonyban álló, itt keresőképtelenné váló polgára csak magyar táppénzre jogosult. Jogosultsága időtartamának, táppénze mértékének és folyamatos biztosítási idejének megállapításakor számolni kell azzal az idővel is, amely alatt bármely tagállamban biztosított volt. A külföldi biztosítási időkről a szakigazgatási szerv a másik állam teherviselőjétől (az ottani biztosítótól) kéri meg az igazolást.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 48. § (1)-(5) bekezdéseiben.]
Időszakfogalmak
Nem változott.
A folyamatos biztosítási időbe nem számít bele, ha valaki a munkanélküli-ellátás szünetelése alatt megy gyesre, részesül terhességi-gyermekágyi segélyben, gyermekgondozási díjban.[Lásd az 1997. évi LXXX. törvény 5. §-ában.]
A táppénzt az előző naptári év alatt szerzett jövedelmek alapulvételével kell kiszámítani. Ha a biztosított ezen idő alatt nem állt folyamatosan biztosítási jogviszonyban, illetve ebben az időszakban nem volt legalább 180 naptári napi keresete, akkor a számítási időszak nem az előző év (illetve annak legalább 180 napja), hanem a táppénzre jogosultság kezdetét közvetlenül megelőző 180 jövedelemtermelő naptári nap.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 48. § (2)-(3) bekezdéseiben.]
Az úgynevezett irányadó időszak a táppénzre jogosultság napját megelőző naptári év első napjától a táppénzre jogosultságot megelőző napig terjed, tehát■ ha a biztosítás folyamatos: a megelőző naptári év első napjától a táppénzjogosultság kezdőnapjáig tartó időszak;
■ ha a biztosítás az irányadó időszakban nem folyamatos: az utolsó folyamatos biztosítás első napjától a táppénzjogosultság kezdőnapjáig tartó időszak.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 48. § (2)-(3) bekezdéseiben.]
Táppénzalap
Nem változott.
A táppénz alapja csak olyan rendszeres és nem rendszeres jövedelem lehet, amely után a biztosítottnak pénzbeli egészségbiztosítási járulékot kell fizetnie. Rendszeres jövedelemnek a havi rendszerességgel járó munkabér (illetmény), valamint az ehhez kapcsolódó pótlékok, illetve az e helyett kifizetett távolléti díj vagy átlagkereset, továbbá a szerződés szerint havonta járó díjazás számít. Minden más jövedelem nem rendszeres jövedelem.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 39/A. § (1) és a 217/1997. kormányrendelet 31. § (1) bekezdéseiben.]
Ha a biztosítottnak a táppénzre jogosultságot megelőző naptári évben nincs legalább 180 napra rendszeres jövedelme, a táppénzt a jogosultságtól - legfeljebb a megelőző naptári év első napjáig - visszafelé számított 180 napi rendszeres jövedelemből kell kiszámítani. Csak a jövedelemmel "ellátott" napok vehetők számításba, azoknak kell elérniük a 180 napot.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 48. § (3) és a 217/1997. kormányrendelet 31. § (2), (5) bekezdéseiben.]
Ha a biztosítottnak az irányadó időszakban nincs 180 naptári napi rendszeres jövedelme, a táppénzalapot nem a jövedelméből, hanem a minimálbérből kell kiszámítani. Kivétel ez alól, ha a biztosított szerződéses vagy tényleges jövedelme kisebb a minimálbérnél, ilyenkor a szerződés szerinti vagy a tényleges jövedelem a táppénzszámítás alapja.Ha a biztosítottnak az irányadó időszakban azért nincs 180 napi olyan jövedelme, amely beszámítható pénzbeli egészségbiztosítási járuléka alapjába, mert táppénzben, terhességi-gyermekágyi segélyben vagy gyermekgondozási díjban részesült, a táppénz alapja az utoljára folyósított ellátás alapját képező összeg.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 48. § (4)-(5) bekezdéseiben.]
A táppénzalapba továbbra is beleszámít a biztosított minden olyan, az irányadó időszakban szerzett jövedelme, amely pénzbeli egészségbiztosítási járulékkal terhelt, függetlenül attól, hogy a jövedelmet hány foglalkoztató fizeti ki, illetve hogy azt a biztosított egyéni vagy társas vállalkozóként szerezte-e.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 39/A. §-ában.]
Naptári éven belüli újabb táppénzjogosultság esetén nem kell újra kiszámítani a naptári napi táppénzalapot, ha az előző táppénz alapja az irányadó időszakban megszerzett, legalább 180 napi rendszeres jövedelem volt. Értelemszerűen újra ki kell számítani viszont, ha az előző táppénz alapja a minimálbér volt, illetve ha azt korábbi ellátás alapján számították ki.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 48. § (6) bekezdésében.]
__________________________________________________________________________________Példák táppénzre
A) Biztosított 2007. augusztus 1-jétől "A" munkáltatónál heti 40 órás munkaviszonyban áll, 2010. július 1-jétől "B" munkáltatóval újabb munkaviszonyt létesít, 2011. február 7-étől mindkét jogviszonyában keresőképtelen.A táppénzre való jogosultságot a két jogviszonyára külön kell megállapítani. Az "A" munkáltatónál fennálló jogviszonya alapján a betegszabadság lejártát követő naptól kell az ellátást folyósítani, a 2010. évi jövedelem 60 százalékát. A "B" munkáltatónál nem lesz jogosult táppénzre, mert a keresőképtelenné válásakor ott nem volt kötelezett pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére.
B) Biztosított 2005. január 1-jétől munkaviszonyban áll. 2006. november 1-jétől 2009. november 1-jéig terhességi-gyermekágyi segélyen, majd gyeden és gyesen van, 2009. november 2-ától 2010. március 1-jéig dolgozik. 2010. március 2-án üzemi baleset éri, 2010. március 2-a és 2010. december 31-e között baleseti táppénzen van. 2011. január 1-jétől újra munkába áll, 2011. március 1-jétől 2011. március 10-éig gyermekápolási táppénzt igényel. Munkabére 2010. január 1-je és 2010. március 1-je között összesen 525 ezer, 2011. január 1-je és február 28-a között pedig összesen 540 ezer forint.
Mivel a 2010. január 1-jétől 2011. március 1-jéig tartó időszakban nincs 180 napi jövedelme, de naptári napi jövedelme 8949 forint - 1 065 000 / (60 + 59) -, ami meghaladja a havi minimálbér harmincadrészét (2011-ben a 2600 forintot), ezért táppénzét a minimálbér után kell megállapítani, vagyis az egy naptári napra 1560 forint.
C) Biztosított 1980. január 15-étől közszolgálati jogviszonyban áll. 2011. január 11-étől keresőképtelen. 2010-ben havi 350 ezer forint a munkabére, 2011. január 5-én 2010 második félévére 400 ezer forint prémiumot kap, 2010. augusztus 17-én 1 millió 150 ezer forint jubileumi, 2010. december 5-én 350 ezer forint harmincéves törzsgárdajutalomban részesül. 2011. január 11-étől 31-éig betegszabadságon van.
|
Rendszeres jövedelem utáni
táppénz- |
1 1 506,85 Ft |
|
Nem rendszeres jövedelem
utáni |
1 095,89 Ft |
|
Nem rendszeres jövedelem
utáni |
31,94 Ft |
|
A táppénz alapja (11 506,85 + 1095,89 + 31,94) |
12 634,68 Ft |
|
A táppénz napi összege (12 634,68 x 0,6) |
7 580,80 Ft |
A munkáltatónál - a betegszabadsága lejártát követően - 2010. évi jövedelme után egy évig 60 százalékos mértékű táppénzre jogosult, tolmácsolásbó szerzett jövedelme után viszont nem jár neki táppénz (mivel több mint heti 36 órás főállású munkaviszony mellett a megbízásos jogviszonyt nem terheli pénzbel egészségbiztosítási járulék).
E) Biztosított 2008. november 1-jétől munkaviszonyban áll. 2010-ben munkabére havi 750 ezer forint. 2011. március 8-án keresőléptelenné válik, betegszabadságra 2011. március 28-áig jogosult 2010. évi jövedelme alapján egy naptári napi keresete 24 657,53 forint (750 000 x 12 / 365), naptári napi táppénze 10 400 forint.
__________________________________________________________________________________
Osztószám
Nem változott.
A naptári napi rendszeres jövedelmet továbbra is úgy kell kiszámítani, hogy e jövedelmek összegét el kell osztani a táppénzjogosultságot megelőző évnek a biztosításban töltött napjai számával, de úgy, hogy a bizto-sítotti napok számából le kell vonni a táppénz, a baleseti táppénz, a terhességi-gyermekágyi segély, a gyed, a gyes és a gyet folyósítása, valamint a 3 évesnél fiatalabb gyermek gondozása és a 12 évesnél fiatalabb gyermek otthoni ápolása címén igénybe vett fizetés nélküli szabadság naptári napjait.Az így kiszámított napok száma az úgynevezett osztószám.
A naptári napi nem rendszeres jövedelem kiszámításához az ilyen típusú jövedelmek összegét el kell osztani azon időszakok naptári napjainak a számával, amely időszakra e jövedelmeket kifizették. Ha nem rendszeres jövedelmet a rendszeres jövedelem osztószámánál kevesebb napra szólóan fizettek ki, e nem rendszeres jövedelmet is az osztószámmal kell osztani. Két vagy több nem rendszeres jövedelem esetén tehát lehetnek olyanok, amelyeket a "saját napjaikkal" kell elosztani, s olyanok is, amelyeket az osztószámmal.
Ha a rendszeres jövedelem táppénzszámítási alapja nem a jogosultságot megelőző évi, hanem a jogosultság kezdőnapját megelőző naptól visszafelé számított 180 napi jövedelem, a jövedelem 180-ad részéhez kell hozzáadni az ugyanezen időszakban kifizetett nem rendszeres jövedelem egy napra jutó összegét. Ha a nem rendszeres jövedelem 180 napnál kevesebbre szól, egynapi összegét akkor is 180-nal osztva kell kiszámítani.
Ha az irányadó időszakban nincs 180 napi rendszeres jövedelem, az egy napra jutó táppénzalap a minimálbér harmincadrésze. Ha a szerződés szerinti vagy tényleges kereset nem éri el a minimálbért, akkor a szerződés szerinti, ennek hiányában a tényleges kereset harmincadrésze az egy napra jutó táppénzalap.
[Lásd a 217/1997. kormányrendelet 31. § (2)-(6) bekezdéseiben.]
Táppénzmérték
Nem változott.
Keresőképtelenség esetén a táppénz■ legalább kétévi folyamatos biztosítási idő esetén a figyelembe vehető jövedelem naptári napi átlagának 60 százaléka,
■ ennél rövidebb biztosítási idő esetén vagy fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás tartama alatt az 50 százaléka.
A táppénz egy napra járó összege nem haladhatja meg a jogosultság kezdőnapján érvényes minimálbér 400 százalékának, a biztosítási jogviszony megszűnését követően a minimálbér 150 százalékának harmincadrészét, vagyis a biztosítási jogviszony fennállása alatt folyósított táppénz naptári napi összege 2011-ben nem haladhatja meg a 10 400 forintot, a biztosítási jogviszony megszűnését követően pedig a 3900 forintot.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 48. § (8) bekezdésében.]
A naptári év folyamán ismételten keresőképtelenné vált biztosított táppénzét a korábbi táppénzének az alapját képező kereset napi átlaga alapján kell megállapítani, ha a korábbi táppénzét a tényleges jövedelme alapján állapították meg.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 48. § (6) bekezdésében.]
Gyermekápolási táppénz
Nem változott.
A szülőnek beteg gyermek ápolása címén gyermekápolási táppénz jár a gyermek 12 éves koráig:■ a gyermek egyéves koráig korlátlan ideig;
■ 1-3 éves gyermek esetén évenként és gyermekenként 84 naptári napig (egyedülálló esetében is);
■ 3-6 éves gyermek esetén évenként és gyermekenként 42, egyedülálló szülő esetében 84 naptári napig;
■ 6-12 éves gyermek esetén évenként és gyermekenként 14, egyedülálló esetében 28 naptári napig.
A gyermekápolásra igénybe vehető táppénzes napok száma nem naptári évre, hanem a gyermek két születésnapja közti időszakra vonatkozik (a két születésnap között igénybe nem vett napok nem vihetők át a következő terminusra).
A beteg gyermek ápolása címén igénybe vehető napok számát befolyásolja, hogy a szülő egyedülálló-e, vagy sem. Egyedülálló az, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, és élettársa nincs (különélőnek kell tekinteni azt is, aki házastársával egyazon lakásban lakik, de a házasság felbontására már megindult a bírói eljárás). Egyedülállónak kell tekinteni azt is, akinek a házastársa I. vagy II. csoportos rokkant, illetve akinek a házastársa előzetes letartóztatásban van, vagy szabadságvesztés-büntetését tölti, továbbá azokat a házastársakat, akik a vakok személyi járadékában részesülnek, vagy arra jogosultak.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 46. és a 217/1997. kormányrendelet 27. §-aiban, 28. § (1) bekezdésében.]
Az anya helyett az apa is igénybe veheti a gyermekápolási táppénzt. Gyermekápolási táppénzt vehet továbbá igénybe a nevelő- és a helyettes szülő is (helyettes az, aki az átmenetileg szülő nélkül maradt gyermeket a saját családjában gondozza).[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 44., 46. és a 217/1997. kormányrendelet 27-28. §-aiban.]
Betegszabadság
Nem változott.
Munkaviszonyban, közalkalmazotti, köztisztviselői jogviszonyban a betegszabadság időtartamára távolléti díjként a munkaszerződésben meghatározott havi személyi alapbér 70 százaléka jár - írja elő a munka törvénykönyvéről szóló, 1992. évi XXII. törvény 135. paragrafusa (a távolléti díjat a munkáltató fizeti, s társadalombiztosítási járulékot kell utána fizetnie).A munkaviszonyban, közalkalmazotti, köztisztviselői jogviszonyban álló biztosított betegszabadságának időtartama - a munka törvénykönyvéről szóló, 1992. évi XXII. törvény 135. paragrafusa szerint - naptári évenként legfeljebb 15 munkanap lehet, és a "fel nem használt" napok nem vihetők át a következő évre.
Ha a munkaviszony év közben kezdődik, a betegszabadság lehetséges időtartama arányos a munkáltatónál munkaviszonyban töltött idővel, s ugyanez érvényes a gyes utáni munkába állásra is. Évközi munkahely-változtatás esetén a biztosított az új munkáltatónál jogosult a betegszabadság még igénybe nem vett napjaira, de legfeljebb annyira, amennyi az új munkaviszonyában időarányosan jár neki. Ha a munkavállaló egy munkaviszonyban kimeríti a naptári évre járó betegszabadság-keretet, új munkaviszonyában ugyanazon évben nem jár neki betegszabadság. A munkaviszony megszűnése esetén a betegsza-badságos napok számát rá kell vezetni a munkáltatói igazolásra.
A munka törvénykönyve szerint a betegszabadság idejét nem kell megszakítani az annak idejére jutó munkaszüneti nappal ("fizetett ünneppel").
Szakképző iskola tanulójának - a szakképzésről szóló, 1993. évi LXXVI. törvény 42. paragrafusa szerint - tíz munkanap betegszabadság jár, melyre díjazása után 75 százalékos ellátást kell a munkáltatónak fizetnie.
Táppénz az első betegnaptól
Nem változott.
Nem kell a munkáltatónak betegszabadságot fizetnie, azaz a keresőképtelenség első napjától táppénz illeti meg a biztosítottat, ha beteg gyermeke ápolása vagy üzemi baleset, illetve foglalkozási megbetegedés miatt válik keresőképtelenné.Táppénz jár a keresőképtelenség első napjától abban az esetben is,
■ ha a dolgozó terhesség vagy szülés miatt nem tudja végezni a munkáját, és terhességi-gyermekágyi segélyre nem jogosult;
■ ha a munkahelyén járványügyi, illetve állategészségügyi zárlat miatt nem tud megjelenni, és más munkahelyen (munkakörben) átmenetileg sem foglalkoztatható.
A betegszabadságra nem jogosultak - például egyéni és társas vállalkozók, segítő családtagok, megbízásos jogviszonyban állók - keresőképtelenségük első napjától kaphatnak táppénzt.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 46. § (2) bekezdésében.]
Baleseti ellátások
Nem változott.
Baleseti ellátás üzemi baleset vagy foglalkozási betegség esetén jár. Üzemi baleset az a baleset, amely a biztosítottat a foglalkozása körében végzett munka közben vagy azzal összefüggésben, illetve munkába vagy onnan hazamenet éri. Üzemi a baleset továbbá, ha a biztosítottat közcélú munka közben éri. Az egyes tb-ellátások igénybevétele közbeni baleset akkor üzemi, ha az a biztosítottat a keresőképtelenségének vagy a rokkantságának (egészségkárosodásának) az elbírálása céljából elrendelt, illetve a keresőképessé váláshoz szükséges egyéb orvosi vizsgálaton vagy kezelésen való megjelenésével összefüggésben érte.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 51-52. §-aiban.]
Nem tekinthető üzeminek a baleset, ha kizárólag a sérült ittassága, a munkahelyi feladatokhoz nem tartozó, engedély nélkül végzett munka, engedély nélküli járműhasználat, munkahelyi rendbontás miatt következik be, továbbá ha a biztosított akkor szenvedte el, amikor a lakásáról (szállásáról) munkába, munkából a lakására (szállására) indokolatlanul nem a legrövidebb útvonalon közlekedett, vagy amikor az utat indokolatlanul megszakította.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 53. §-ában.]
Baleseti természetbeni ellátásként a sérültet - illetve a foglalkozási betegségben megbetegedettet - baleseti egészségügyi szolgáltatás, baleseti pénzbeli ellátásként pedig baleseti táppénz és baleseti járadék illeti meg.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 54-55., 57. §-aiban.]
Az üzemi balesetből (foglalkozási megbetegedésből) eredő egészségkárosodás miatt szükségessé vált gyógyszerre, gyógyászati segédeszközre 100 százalékos ártámogatás jár, de csak ha az igénybe vett gyógyszer, gyógyászati segédeszköz tb-támogatott. A biztosított térítésmentesen jogosult az üzemi balesetével közvetlenül összefüggő fogászati ellátásra is.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 54. §-ában.]
Baleseti táppénz
Nem változott.
Baleseti táppénzre az jogosult, aki üzemi balesetből eredően vagy foglalkozási megbetegedés miatt a biztosítás fennállása alatt vagy az annak megszűnését követő három napon belül válik keresőképtelenné. Nem jogosult baleseti táppénzre az a biztosított, aki ugyanazon üzemi balesetből eredően baleseti, rokkantsági nyugdíjban vagy baleseti járadékban részesül.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 55. §-ában.]
A baleseti táppénz alapjába nem számít bele az igazolt távollétre fizetett átlagkereset és a távolléti díj (a munkaszüneti napra járó távolléti díj kivételével), továbbá a törzsgárdajutalom, a végkielégítés, a jubileumi jutalom, valamint az a juttatás, amelyet nem munkáért, tevékenységért - hanem például munkáltatói segélyként, lakhatási támogatásként - fizetnek ki.A baleseti táppénz napi összegét a jogosultság kezdőnapját megelőző naptári hónapban végzett munkáért, tevékenységért kifizetett (elszámolt) jövedelem alapulvételével kell megállapítani.
A baleseti táppénz összegéhez alapul vett időtartam alatt végzett munkáért járó nem rendszeres jövedelmet - például prémiumot, céljutalmat, túlóradíjat - be kell számítani a baleseti táppénz alapjába, függetlenül attól, hogy azt esetleg később fizetik ki.
Baleseti táppénz számításakor a nem rendszeres jövedelmet azon időtartam naptári napjainak a számával kell elosztani, amelyre azt kifizették. Hogy egyes nem rendszeres jövedelmeket mely időszakra fizettek ki, azt jogszabály rendelkezése, ennek hiányában a munkáltató nyilatkozata alapján kell megállapítani (a 13. havi bér például jogszabályilag szól egész évre, de hogy egy-egy prémiummal hány hónap teljesítményét ismerik el, arról a munkáltató nyilatkozik). A nem rendszeres jövedelem naptári napi összegének megállapításakor figyelembe vett napok száma nem lehet kevesebb a rendszeres jövedelem naptári napi összegének megállapításakor figyelembe vett napok számánál.
[Lásd a 217/1997. kormányrendelet 33. § (1)-(2), (4) bekezdéseiben.]
Ha a biztosított a baleseti táppénzre jogosultság kezdőnapját megelőző hónapra jövedelem hiányában nem fizetett pénzbeli egészségbiztosítási járulékot, a baleseti táppénz napi összege a baleseti táppénzre jogosultság kezdőnapját közvetlenül megelőzően elért egy napra jutó jövedelem. (Ha ez az idő hat munkanapnál kevesebb, a jövedelmet heti ötnapos munkarend alapján teljes hónapra kell átszámítani, és ennek az egy naptári napra jutó része a baleseti táppénz napi összege.) Ha a baleseti táppénzre való jogosultságot megelőzően a biztosítottnak nincs figyelembe vehető jövedelme, a baleseti táppénz összegét a szerződés szerinti havi jövedelem harmincadrészének alapulvételével kell megállapítani.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 55. §-ában.]
A pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére nem kötelezett - például a saját jogán nyugdíjas vagy az egyidejűleg többes jogviszonyban álló - biztosított baleseti táppénzét is az előzőek szerint kell megállapítani, de jövedelemként csak az az összeg vehető figyelembe, amely után a foglalkoztató egészségbiztosítási járulékot fizetett.Az egyéni és társas vállalkozó baleseti táppénzének alapját a táppénzre vonatkozó rendelkezések szerint - azaz az előző évi vagy a jogosultságtól visszafelé számított 180 napi jövedelemből - kell kiszámítani, azaz esetükben nem a balesetet megelőző hónap jövedelméből.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 55. §-ában.]
__________________________________________________________________________________Példák baleseti táppénzre
A) Biztosított rokkantsági vizsgálaton vesz részt, s az intézet folyosóján elcsúszik.Balesete, mivel rokkantsági vizsgálat közben érte, üzemi balesetnek tekinthető, ezért megilleti baleseti táppénz.
B) Biztosított 2011. április 11-én üzemi balesetet szenved. 2011. március havi munkabére 284 ezer forint, 2011. márciusra túlmunkáért 85 ezer forint juttatásban részesül.
Baleseti táppénze egy naptári napra a 2011. március havi bére után 9161,29 forint (284 000 / 31), a márciusi túlmunkáért kapott jövedelme után 2741,93 forint (85 000 / 31), összesen 11 903,22 forint.
C) Biztosított 2010. november 2-ától 2011. február 14-éig táppénzen van, 2011. március 7-én foglalkozási megbetegedés miatt baleseti táppénzt igényel. 2011. február 15-étől 28-áig 318 489 forintot keresett.
A baleseti táppénz egy naptári napra a 2011. február 15-étől 28-áig elért jövedelem alapján 22 749,21 forint (318 489 / 14, felső korlát ugyanis nincs).
D) Biztosított 2011. február 12-én üzemi balesetet szenved, a következő naptól baleseti táppénzt igényel. 2011. januárban munkabére 380 ezer forint, és 2010-ben végzett munkájáért 350 ezer forint jutalmat kap.
Baleseti táppénz csak a munkabére után jár, mivel a jutalmat nem az előző havi munkájáért kapta, így az egy naptári napra 12 258,06 forint (380 000 / 31).
__________________________________________________________________________________
Határozat üzemi balesetről
Új előírás 2011. január 1-jétől.
Az egészségbiztosítási szakigazgatási szervek és a társadalombiztosítási kifizetőhelyek a meghozott jogerős határozatuk egy példányát - megtérítési eljárás megindításának vizsgálata céljából - megküldik az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnak (OEP). A határozathoz mellékelni kell a munka-, illetve üzemi baleseti jegyzőkönyvet, valamint a foglalkozási megbetegedés tényét igazoló értesítést.[Lásd a 217/1997. kormányrendelet 45. §-ában.]
Nem változott.
A bejelentett üzemi baleset vagy foglalkozási betegség tényét a táppénz folyósítására hatáskörrel és illetékességgel rendelkező egészségbiztosítási szervnek kell elbírálnia abban az esetben is, ha a biztosított a balesetből eredően nem vált keresőképtelenné. A határozatnak tartalmaznia kell a baleseti sérülés vagy foglalkozási betegség pontos leírását.Halált okozó üzemi baleset vagy foglalkozási betegség esetén az üzemi baleset, illetve foglalkozási betegség tényéről az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv dönt.
[Lásd a 217/1997. kormányrendelet 43. §-ában.]
A baleseti táppénz mértéke
Nem változott.
A baleseti táppénz mértéke üzemi, illetve munkabaleset esetén 100 százalék, úti baleset esetén 90 százalék.A baleseti táppénz a biztosított előzetes folyamatos biztosítási idejétől függetlenül a keresőképtelenség teljes időtartamára, de legfeljebb egy évig jár. Az egy évbe beleszámít a baleseti táppénznek az e táppénzre jogosultság első napját megelőző egy éven belüli folyósítási időtartama (de például a keresőképtelenségre vagy gyermekápolásra fizetett táppénz időtartama nem). A baleseti táppénz folyósítását az országos szakértői és rehabilitációs tevékenységet végző bizottság maximum egy évvel meghosszabbíthatja.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 55. §-ában és a 217/1997. kormányrendelet 33. § (1), (3) bekezdéseiben.]
Kiegészítő tevékenységű vállalkozók
Nem változott.
A kiegészítő tevékenységet folytató egyéni, illetve társas vállalkozó, valamint a mezőgazdasági őstermelő által elszenvedett balesetet nem a munkavégzés helye szerint illetékes egészségbiztosítási szakigazgatási szervnek kell kivizsgálnia és arról baleseti jegyzőkönyvet felvennie, hanem a balesetet szenvedett személy lakóhelye szerint illetékes egészségbiztosítási pénztárnak.Úti balesetnél az öregségi nyugdíj legkisebb összege 150 százalékának (2011-ben 42 750 forintnak) a 90 százaléka a baleseti ellátás.
A nyugdíj mellett kiegészítő tevékenységet folytató egyéni és társas vállalkozó baleseti ellátása az öregségi nyugdíj legkisebb összegének a 150 százaléka.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 56. §-ában.]
Kifizetői igazolás
Változás 2011. január 1-jétől.
A baleseti táppénzt folyósító szerv (a szakigazgatási szerv vagy a kifizetőhely) az ellátás folyósításának 240. napját követő 15 napon belül (a korábbi nyolc munkanap helyett) köteles a keresőképtelenséget igazoló orvost értesíteni a baleseti táppénz lejártának időpontjáról.[Lásd a 217/1997. kormányrendelet 42. § (1) bekezdésében.]
Baleseti járadék
Nem változott.
Baleseti járadékra az jogosult, akinek üzemi baleset következtében legalább 13 százalékot meghaladó egészségkárosodása keletkezett, de nem illeti meg baleseti rokkantsági nyugdíj, rehabilitációs járadék.A baleseti járadék mértéke az üzemi baleset okozta egészségkárosodás mértékétől függ. Az egészségkárosodás mértékének megfelelően az 1. baleseti fokozatba tartozik az, akinek az egészségkárosodása 14-20 százalék, a 2. baleseti fokozatba az, akinek az egészségkárosodása 21-28 százalék, a 3. fokozatba az, akinek az egészségkárosodása 29-39 százalék, a 4. baleseti fokozatba pedig az, akinek az egészségkárosodása meghaladja a 39 százalékot.
A baleseti járadék összege a fokozatok sorrendjében a havi átlagkereset 8, 10, 15, a 4. fokozatban pedig 30 százaléka.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 58. §-ában.]
Baleseti járadék attól a naptól jár, amelytől az igénylő 13 százalékot meghaladó munkaképesség-csökkenését megállapították. Ha az igénylő ekkor még baleseti táppénzben részesül, a jogosultság a táppénz megszűnését követő nappal nyílik meg.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 57. §-ában.]
A baleseti járadékra vonatkozó igény a foglalkozási megbetegedés megállapítását követő egy éven belül, az üzemi baleset bekövetkezése napjától számítva pedig három éven belül - kérelem benyújtásával - érvényesíthető.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 65. §-ában.]
Terhességi-gyermekágyi segély
Változás 2010. május 1-jétől.
Annak jár terhességi-gyermekágyi segély, aki a szülést megelőző (örökbe fogadó nő esetén az örökbefogadást megelőző) két éven belül összesen legalább 365 naptári napon át biztosított volt (korábban 180 napos biztosítás is elegendő volt). A 365 biztosítotti napba a közép- vagy felsőfokú oktatási intézmény nappali tagozatán egy évnél hosszabb ideje folytatott tanulmányok idejéből 180 naptári nap számítható be (vagyis a tanulmányi idő mellett legalább egy félévet dolgozni is kell).[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 40. § (1) bekezdésében.]
Új előírás 2011. január 1-étől.
Ha a terhességi-gyermekágyi segély iránti kérelmet a szülés várható időpontját megelőző 28 napnál korábban nyújtják be, a kérelemelbírálási határidő a szülés várható időpontját megelőző 28. napon kezdődik. (Korábban ezt nem szabályozta a törvény.)[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 40. § (3) bekezdésében.]
Nem változott.
Továbbra is jár terhességi-gyermekágyi segély annak, aki a biztosítása időtartama alatt szül. [Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 40. § (1) bekezdésében.]
A terhességi-gyermekágyi segély alapjába az a jövedelem számít bele, amely után pénzbeli egészségbiztosítási járulékot kellett fizetni.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 39/A. §-ában.]
A terhességi-gyermekágyi segélyt a táppénzszabályok szerint kell megállapítani (ha a jogosult az irányadó időszakban legalább 180 napi járulékköteles rendszeres jövedelemmel rendelkezik). Az irányadó időszak kezdete ez esetben a szülési szabadság - munka törvénykönyve szerint meghatározott - kezdőnapját megelőző naptári év első napja.Ha a jogosultnak az irányadó időszakban bármely okból nincs 180 napi jövedelme, a napi terhességi-gyermekágyi segély alapja a jogosultság kezdőnapján érvényes havi minimálbér kétszeresének (2011-ben 156 ezer forintnak) a harmincadrésze.
Ha a biztosított - pénzbeli egészségbiztosítási járulék alapját képező - jövedelme az irányadó időszakban nem éri el a minimálbér kétszeresét, az ellátás alapja a tényleges, ennek hiányában a szerződés szerinti jövedelem.
A minimálbér kétszerese, de legfeljebb az álláskeresési támogatás, illetve a vállalkozói járadék alapját képező átlagkereset harmincadrésze a terhességi-gyermekágyi segély alapja annál, aki munkanélküli-ellátása folyósításának a szünetelése alatt vagy az annak megszűnését követő 42 napon belül szül, és nincs 180 napi rendszeres jövedelme.
Az egyéni és társas vállalkozók ellátását tényleges jövedelem hiányában a jogosultság kezdőnapján érvényes minimálbér alapján kell megállapítani.
A terhességi-gyermekágyi segély mértéke továbbra is a napi átlagkereset 70 százaléka.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 42. és a 217/1997. kormányrendelet 26. §-aiban.]
Az ellátás adóköteles, de sem egészségbiztosítási, sem nyugdíjjárulékot, illetve magán-nyugdíjpénztári tagdíjat nem kell fizetni utána.[Lásd az 1997. évi LXXX. törvény 21. §-ában.]
A terhességi-gyermekágyi segély az anyát a szülési szabadságnak a munka törvénykönyvében meghatározott időtartamára, azaz 168 naptári napra illeti meg (a szülési szabadság előírásait a munka törvénykönyve tartalmazza).A várandós anya választhat, hogy a szülési szabadságot a szülés várható időpontját megelőző 28 napon belül vagy a szülés napjától kezdi-e meg.
A terhességi-gyermekágyi segély a szülést követő 42 napig akkor is jár, ha a gyermek halva születik, illetve ha a gyermeket állami gondozásba adják.
Ha a gyermek a szülési szabadság időtartama alatt hal meg, a terhességi-gyermekágyi segély a halált követő 15. napon szűnik meg, de ebben az esetben sem lehet kevesebb 42 napnál (de több sem 168 napnál).
Ha a gyermek a születését követő 42 napon túl elkerül az anya háztartásából (például állami gondozásba), a terhességi-gyermekágyi segély folyósítását a következő naptól meg kell szüntetni. Ha a gyermeket koraszülöttek ápolására fenntartott intézetben gondozzák, a szülési szabadság erre az időre megszakítható, és a gyermek hazakerülése után - legfeljebb a születéstől számított egy évig - ismét igénybe vehető.
Annak is jár terhességi-gyermekágyi segély, aki más csecsemőjét örökbefogadási szándékkal kívánja nevelni (erről nyilatkoznia kell a gyámhatóságnak). Ilyenkor a terhességi-gyermekágyi segély a gondozásba vétel napjától a szülési szabadság még hátralévő időtartamára jár, és a gondozásba vétel napjához képest kell vizsgálni a jogosultság feltételeit.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 40. §-ában.]
__________________________________________________________________________________Példák terhesség-gyermekágyi segélyre és gyedre
A) 2006. február 1-jétől gazdasági társasági tag biztosított 2009. április 18-án gyermeket szül. A gyermek után járó terhességi-gyermekágyi segélye és gyermekgondozási díja - 2008. évi jövedelme alapján -naptári napi 10 516,89 forint 70 százaléka (azaz a gyed maximuma jár neki).2011. február 7-én - még a gyed alatt - ismét szül. A terhességi-gyermekágyi segélyt ekkor - tényleges jövedelem hiányában - a minimálbér harmincadrészének alapulvételével kell kiszámítani, ez naptári napi 1820 forint (78000 / 30 x 0,7).
B) Biztosított 2009. június 17-én szül, a gyermekgondozási segély ideje alatt 2011. június 28-án újabb gyermeke születik. Szerződés szerinti munkabére ekkor havi 150 ezer forint.
Mivel nincs legalább 180 naptári napi jövedelme, ellátásának alapja a szerződés szerinti keresete harmincadrésze (nem pedig a minimálbér harmincadrésze, mert szerződés szerinti jövedelmének harmincadrésze nem éri el a minimálbér kétszeresének harmincadrészét). Terhességi-gyermekágyi segélye így naptári naponként 3500 forint (150 000 / 30 x 0,7).
C) 2006. május 1-je és 2008. december 31-e között biztosított 2008. január 21-én szül. 2008. július 7-éig terhességi-gyermekágyi segélyben, majd 2010. január 21-éig gyermekgondozási díjban, ezt követően 2011. január 10-éig gyermekgondozási segélyben részesül. 2011. január 11-én elhelyezkedik, 2011. május 29-én pedig újabb gyermeke születik.
Terhességi-gyermekágyi segély jár neki, gyermekgondozási díj azonban nem, mert a gyermekgondozási díjra jogosultsághoz szükséges biztosítási időbe a passzív jogon, vagyis a biztosítás megszűnését követően folyósított gyermekgondozási díj időtartama nem számítható bele (ahhoz, hogy újfent gyedet kapjon, legalább még 228 napot kellett volna dolgoznia).
D) Egyetemi tanulmányait 2011. február 25-én befejező nő 2011. március 1-jén biztosítási jogviszonyt létesít, április 26-án szül.
Az iskolai tanulmányok idejéből csak 180 nap számítható be, így 365 nap előzetes biztosítási idő hiányában sem terhességi-gyermekágyi segélyre, sem gyermekgondozási díjra nem lesz jogosult.
E) Egyetemi tanulmányait 2010. június 25-én befejező nő 2010. szeptember 1-jén biztosítási jogviszonyt létesít, 2011. március 5-én szül.
Biztosítási ideje az iskolai tanulmányok idejének beszámításával (180 nap számítható be) meghaladja a 365 napot, így terhességi-gyermekágyi segélyre, gyermekgondozási díjra is jogosult.
__________________________________________________________________________________
Gyermekgondozási díj
Változás 2010. május 1-jétől.
Gyedre akkor jogosult a biztosított szülő, ha a gyermekgondozási díj igénylését - a gyermeket szülő anya esetében a szülést - megelőzően két éven belül 365 napon át biztosított volt (korábban elégséges volt 180 nap biztosítási idő). A szükséges 365 napba a közép- vagy felsőfokú oktatási intézmény nappali tagozatán egy évnél hosszabb ideje folytatott tanulmányok idejéből 180 naptári nap számít bele (vagyis emellett legalább fél évet dolgozni is kell).[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 42/A. §-ában.]
Nem változott.
A gyed idejére fizetés nélküli szabadságot kell kivenni. Ha a terhességi-gyermekágyi segélyben részesült anya biztosítási jogviszonya a terhességi-gyermekágyi segély időtartama alatt megszűnik, jogosult marad a gyedre, feltéve, hogy terhességi-gyermekágyi segélyre való jogosultsága a biztosítási jogviszonyának fennállása alatt keletkezett, és a gyermeket a saját háztartásában neveli.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 42/A. §-ában.]
A gyedre jogosultság szempontjából szülőnek a vér szerinti és az örökbe fogadó szülőt, a szülővel együtt élő házastársat kell tekinteni, továbbá azt, aki a saját háztartásában élő gyermeket örökbe kívánja fogadni - és az erre irányuló eljárás már folyamatban van -, valamint a gyámot.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 42/A. §-ában.]
Megállapítható a gyed akkor is, ha a jogosult álláskeresési járadékban, segélyben, vállalkozói, illetve munkanélküli-járadékban, álláskeresést ösztönző juttatásban részesül.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 42/C. §-ában.]
Gyedszámítás
Változás 2010. május 1-jétől.
Ha a gyedre jogosultnak az irányadó időszakban nincs figyelembe vehető jövedelme, az ellátás alapja maximum a minimálbér. Kivétel, ha a gyedre jogosultnak azért nincs 180 napi rendszeres jövedelme, mert táppénzben, terhességi-gyermekágyi segélyben vagy gyermekgondozási díjban részesült, ilyenkor a gyermekgondozási díjat az előzőleg folyósított ellátás alapját képező jövedelem alapulvételével kell megállapítani (korábban ilyenkor a tényleges kereset, ennek hiányában a szerződés szerinti kereset alapján számították ki a gyedet, de annak összege legfeljebb a minimálbér kétszerese lehetett).[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 42/D. §-ában.]
Nem változott.
Ha a gyermekgondozási díj igénybevétele előtt a jogosult munkanélküli-ellátásban részesült, és az irányadó időszakban nem volt tényleges jövedelme, az ellátás alapja maximum a minimálbér (ha a munkanélküli-ellátás alapját képező összeg a minimálbérnél kisebb, ez lesz a gyedalap).[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 42/D. §-ában és a 217/1997. kormányrendelet 26. § (2) bekezdésében.]
A gyed szüneteltethető, de összege a szüneteltetést követően azonos a jogosultság kezdőnapján megállapítottal (például az igény feltámasztása esetén, ha a mama mondjuk kiveszi gyerekét a bölcsődéből, s megint otthon marad vele).A gyermekgondozási díj adóköteles jövedelem, abból az adószabályok szerint adót (előleget) kell levonni, de pénzbeli egészségbiztosítási járulék nem terheli.
A gyermekgondozási díj legmagasabb összege továbbra is legfeljebb a minimálbér (2011-ben havi 78 ezer forint) kétszeresének a 70 százaléka lehet (vagyis 2011-ben havi 109 200 forint).
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 42/D. §-ában.]
Nyugdíjjárulék és tagdíj gyedből
Változás 2011. január 1-jétől.
A gyed összegéből 10 százalék nyugdíjjárulékot kell levonni, a magán-nyugdíjpénztári tagdíj mértéke 0 százalék. (Korábban 9,5 százalék volt a nyugdíjjárulék, illetve a magán-nyugdíjpénztári tagok 2010 októberéig 8 százalék tagdíjat és 1,5 százalék járulékot fizettek.)[Lásd az 1997. évi LXXX. törvény 19. §-ában.]
Változás 2011. december 1-jétől.
Az ezt követően szerzett jövedelmek után a magán-nyugdíjpénztári tagok 10 százalék tagdíjat fizetnek.[Lásd az 1997. évi LXXX. törvény 19. §-ában.]
Gyedigénylés
Új előírás 2011. január 1-jétől.
Ha a gyermekgondozási díj iránti kérelmet a szülési szabadság vagy az annak megfelelő időtartam lejárta előtt nyújtják be, a kérelem elbírálására vonatkozó határidő kezdőnapja a szülési szabadság (illetve az annak megfelelő időtartam) lejártát követő nap.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 62. §-ában.]
Változás 2011. január 1-jétől.
Ha a foglalkoztatónál nincs társadalombiztosítási kifizetőhely, az igénybejelentő nyomtatványt a foglalkoztatói igazolással együtt a munkáltató öt napon belül köteles (a korábbi három munkanap helyett) az illetékes egészségbiztosítási szakigazgatási szervhez továbbítani.[Lásd a 217/1997. kormányrendelet 37. §-ában.]
Nem változott.
A gyed iránti igényt a foglalkoztatóhoz (munkáltatóhoz) kell - az előírt nyomtatványon - írásban benyújtani. Az igény elbírálásához be kell mutatni a gyermek születési anyakönyvi kivonatát. A gyermekgondozási díj iránti igény elbírálásához benyújtott anyakönyvi kivonat hátoldalára nem kell rávezetni a díjigénylés tényét.[Lásd a 217/1997. kormányrendelet 39/A. §-ában.]
Gyedjogosulatlanság
Nem változott.
Nem jár gyermekgondozási díj, ha az egyébként jogosult■ bármilyen jogviszonyban díjazás ellenében munkát vagy hatósági engedélyhez kötött keresőtevékenységet végez (kivéve a szerzői díjas tevékenységet);
■ munkavégzés nélkül megkapja teljes keresetét (ha a keresetét részben kapja meg, csak az elmaradt keresetrész után jár a gyed);
■ egyéb - a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 4. paragrafus (1) bekezdésének i) pontjában felsorolt - rendszeres pénzellátásban részesül;
■ előzetes letartóztatásban van, szabadságvesztés- vagy elzárásbüntetését tölti. Nem jár gyed akkor sem, ha a gyermeket
■ gyermekvédelmi intézkedés keretében ideiglenes hatállyal állami gondoskodásba, átmeneti vagy tartós nevelésbe vették, illetve ha bentlakásos szociális intézményben harminc napot meghaladó időtartamra helyezték el;
■ napközbeni ellátást nyújtó intézményben helyezték el, kivéve a rehabilitációs, habilitációs foglalkoztatást végző intézményt.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 42/C. §-ában.]
Utazásiköltség-térítés
Nem változott.
A háziorvosnak, illetve a házi gyermekorvosnak távolsági közlekedési eszköz ingyenes igénybevételére jogosító, úgynevezett utazásiköltség-térítési utalványt kell kiállítania azon beteg részére,■ akinek közgyógyellátásra jogosító igazolványa van;
■ aki krónikus betegsége vagy állandósult egészségi állapota miatt legalább havi egy alkalommal kezelésre jár, illetve kúraszerű ellátást vesz igénybe;
■ akinek a kezelésére szakorvosi vélemény alapján kijelölt egészségügyi szolgáltató távolabb van a lakóhelyétől (tartózkodási helyétől), mint a területi ellátására egyébként kötelezett egészségügyi szolgáltató.
A biztosított a következő orvos-beteg találkozón köteles átadni háziorvosának, házi gyermekorvosának - a "kiírt" egészségügyi szolgáltatás igénybevételének igazolásával együtt - a költségtérítési utalvány (például MÁV vagy Volán által) lepecsételt pénztári és ellenőrző szelvényét. Ha ezt nem teszi meg, hat hónapon belül nem állítható ki neki újabb utazásiköltség-térítési utalvány.
A legolcsóbb díjtételű, közigazgatási határtól közigazgatási határig szóló vasúti vagy buszmenetjegy ára téríthető meg, vagyis a hely- és pótjegyek ára nem, az esetleges jegyárkedvezményekkel viszont csökkenteni kell a térítést.
A fogyatékos gyermek korai fejlesztését és gondozását, fejlesztő felkészítését nyújtó intézményi kezelésre utazás költségei után is jár a támogatás (de ő az esetét elbíráló szakértői és rehabilitációs bizottság utazási utalványával válik jogosulttá rá).
A beteg magánjárművön is utazhat, ha az egészségi állapota, a betegsége miatt nem ülhet közforgalmú közlekedési eszközre - a beutalásra jogosult orvosnak ilyenkor az utazási utalványon meg kell jelölnie, hogy milyen betegség indokolja a gépjárműhasználatot -, s utazásiköltség-térítésként kilométerenként 21 forintot kaphat. Akkor is csak ennyit, ha az utazáshoz kísérőre van szüksége, a kísérő viszont a hazaútra, illetve amikor a biztosítottért visszamegy, kilométerenként 18 forint utazásiköltség-térítést kaphat.
Az útiköltségigényt a jogosultnak az utolsó igazolt utazástól számított hat hónapon belül kell beadnia a helyileg illetékes regionális egészségbiztosítási szakigazgatási szervhez vagy a kormányhivatalok ügyfélszolgálatain.
[Lásd a 217/1997. kormányrendelet 11. §-ában.]
Jövedelemigazolás
Nem változott.
A tébéjárulék-törvényben meghatározott mértékű pénzbeli egészségbiztosítási járulékkal terhelt jogviszony megszűnésekor a foglalkoztató a "Jövedelemigazolás az egészségbiztosítási ellátás megállapításához" elnevezésű nyomtatványon köteles igazolni a megelőző naptári év első napjától a jogviszony megszűnésének napjáig a biztosított pénzbeli egészségbiztosítási járulékának alapját képező jövedelmét, továbbá azon időtartamokat, amelyekre a biztosítottnak nem volt ilyen jövedelme. A jövedelemigazolásban az irányadó időszakban kifizetett nem rendszeres jövedelem mellett fel kell tüntetni annak jogcímét is, megjelölve a kifizetésre jogosultság időtartamát, valamint a kifizetés időpontját.[Lásd a 217/1997. kormányrendelet 37/A. § (1) bekezdésében.]
Ellátáskifizetés
Változás 2011. január 1-jétől.
A biztosító a pénzbeli ellátások iránti igényekről a beérkezésüket követő 30 napon belül köteles dönteni (az eddigi 22 munkanap helyett) - írja elő a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 33. és 33/A paragrafusa. Ha az ügyintézés időtartama a szakigazgatási szerv hibájából meghaladja a 30 napot, a késedelem miatt (továbbra is 2200 forint) illetéket kell a szakigazgatási szervnek fizetnie a központi költségvetés számára. A határidőt a hivatal vezetője indokolt esetben egyszer 30 nappal továbbra is meghosszabbíthatja.Nem változott.
Ha az ellátást a megadott határidőig nem fizetik ki, a folyósító szervnek az adózás rendjéről szóló törvényben meghatározott késedelmi pótlékkal azonos mértékű kamatot, azaz naponta a jegybanki alapkamat kétszeresének a 365-öd részét kell fizetnie a jogosult részére.Nem kell e kamatot kifizetnie a folyósító szervnek, ha az legfeljebb 1000 forint.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 69. §-ában és a 217/1997. kormányrendelet 39. § (3) bekezdésében.]
Visszafizetési, megtérítési kötelezettség
Változás 2011. január 1-jétől.
Az, aki egészségbiztosítás ellátásai közül pénzbeli ellátást, baleseti járadékot, baleseti táppénzt vagy utazási költséghez nyújtott támogatást jogalap nélkül vett fel, köteles azt visszafizetni, ha erre a felvételtől számított kilencven napon belül írásban kötelezték. (Eddig erre 30 nap volt.)[Lásd a 217/1997. kormányrendelet 49. §-ának (4) bekezdésében.]
Nem változott.
Megtérítési ügyekben a fizetési meghagyás kibocsátásáról az OEP-nek 90 napon belül kell intézkednie.[Lásd a 217/1997. kormányrendelet 49. §-ának (4) bekezdésében.]
Elektronikus kapcsolattartás esetén a pénzbeli ellátásra, illetve baleseti táppénzre vonatkozó igényérvényesítés során az egyes ellátásokhoz e rendeletben meghatározott igazolásokat papíralapúból digitalizált dokumentumként csatolni kell az elektronikus űrlaphoz, kivéve a tb-kiskönyvet és a jövedelemigazolást, amelyeket továbbra is papíron kell csatolni.A papíralapúból digitalizált dokumentumon, elektronizált űrlapon, illetve az eredeti papírigazoláson lévő adatok egyezőségéért a beküldő felel.
A digitalizált igazolások eredeti példányát a kérelem benyújtásától számított öt évig meg kell őrizni. Aki a megőrzéssel kapcsolatos kötelezettségét megszegi, bírsággal sújtható.
Kizárt az elektronikus kapcsolattartás az utazásiköltség-térítéssel, a külföldi gyógykezeléssel ösz-szefüggő eljárásokkal, a méltányosságból igénybe vehető egészségügyi szolgáltatásokkal és pénzbeli ellátásokkal (ideértve az egyszeri segélyt is) kapcsolatos ügyekben, valamint a tb-ellátásokról szóló 1997. évi LXXX. törvény 13. paragrafusa alapján indult eljárásokban. Ez utóbbi alól kivétel az európai egészségbiztosítási kártyával és az alkalmazandó jogszabályok meghatározásával kapcsolatos eljárás.
[Lásd a 217/1997. kormányrendelet 38/B. §-ában.]
Ha az egészségkárosodásért felelős személy, vagyis a táppénz, baleseti táppénz és baleseti járadék megtérítésére kötelezett az egészségkárosodást kiváltó balesetet gépkocsival okozza, és van kötelező felelősségbiztosítása, helyette - a gépjármű üzembentartójának kötelező felelősségbiztosításáról szóló rendelkezések alapján - a biztosítónak kell fizetnie. A biztosító átalányban is fizethet, ha az OEP erről, valamint az évenkénti átalány összegéről és az elszámolás ügyviteli rendjéről megállapodik a kötelező gépjármű-felelősségbiztosítást nyújtó biztosítókkal és a Magyar Biztosítók Szövetségével.[Lásd a 217/1997. kormányrendelet 49/D. §-ának (1)-(2) bekezdéseiben.]
Ha az egészségbiztosítási ellátásra jogosult egészsége károsodik, az emiatt nyújtott táppénzt, baleseti táppénzt és járadékot annak kell megtérítenie az OEP számára, aki az egészségkárosodásért felelős. A megtérítési kötelezettség olyan mértékben áll fenn, amilyen mértékben a felelősséget az OEP megállapítja.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 68. §-ában.]
Az egészségbiztosító által a foglalkoztató, illetve magánszemély terhére kiszámolt visszafizetendő vagy megtérítendő összeget nem kell befizetni, ha az nem több 5 ezer forintnál.Az üzemi baleset vagy foglalkozási megbetegedések miatt felmerült egészségbiztosítási ellátást a foglalkoztató akkor köteles megtéríteni az egészségbiztosító részére, ha a baleset vagy a megbetegedés annak a következménye, hogy ő vagy megbízottja nem tett eleget a reá nézve kötelező munkavédelmi szabályoknak, illetve ha ő vagy alkalmazottja (tagja) szándékosan idézte elő a balesetet.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 68-68/A. §-aiban.]
Egészségügyi szolgáltatás
Nem változott.
A biztosítás szünetelése - például fizetés nélküli szabadság - esetén nem vehető igénybe térítésmentes egészségügyi szolgáltatás.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 29. § (9)-(10) bekezdéseiben.]
Az egészségügyi szolgáltatónak ellenőriznie kell, hogy a betegek jogosultak-e térítésmentes egészségügyi ellátásra (van-e biztosítási jogviszonyuk), s ha nem jogosultak, adataikat az OEP köteles átadni az állami adóhatóságnak. Ennek nyomán az adóhatóság vizsgálatot kezdeményez, és ha elmaradt egészségügyi szolgáltatási járulékot tár fel, azt - mulasztási bírsággal együtt - az elévülési idő figyelembevételével be kell hajtania.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 29. §-ában.]
Térítésköteles ellátások
Nem változott.
Továbbra sem vehetők igénybe az Egészségbiztosítási Alap terhére■ a munkahigiénés szűrő- és ellenőrző vizsgálatok, a foglalkozás-egészségügyi alapszolgáltatások, ha azok nem az ellátást igénybe vevő biztosított foglalkozási megbetegedése, illetve üzemi balesete miatt váltak szükségessé;
■ az orvosszakértői vizsgálatok és szakvéleményezés, kivéve, ha a vizsgálat és szakvéleményezés azért szükséges, hogy társadalombiztosítási vagy szociális juttatásra, kedvezményre, illetve egészségbiztosítási ellátásra állapítsanak meg jogosultságot;
■ a különösen veszélyes (extrém) sportolás, szórakoztató szabadidős tevékenység közben bekövetkezett baleset miatt szükségessé vált ellátások;
■ a hivatásos sportolók sportegészségügyi ellátása;
■ a kizárólag orvostudományi kutatás keretében nyújtott ellátások;
■ a nem gyógyító célú, kizárólag esztétikai vagy rekreációs célból nyújtott egészségügyi szolgáltatás;
■ a látlelet;
■ a nem egészségügyi indokból végzett művi meddővé tétel;
■ a járművezetői alkalmassági vizsgálatok;
■ a lőfegyvertartásra vonatkozó orvosi alkalmassági vizsgálatok;
■ az alkohol, illetve kábítószer hatása alatt állók detoxikálása;
■ az alkohol-, illetve kábítószerszint kimutatására végzett vérvizsgálatok.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 18. §-ában.]
A nem kötelező védőoltást az Egészségbiztosítási Alap nem téríti meg, kivéve, ha az az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény szerint térítésmentes.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 18. § (6) bekezdésében.]
Ellátás méltányosságból
Új előírás 2011. január 1-jétől.
Nem nyújtható támogatás olyan gyógyszerhez vagy gyógyászati segédeszközhöz, amelyre a méltányossági kérelem benyújtását megelőző öt évben külön törvény szerinti támogatásba való befogadást kérelmeztek, és az egészségbiztosítási szerv elutasító határozatot hozott (kivéve, ha az elutasítás költségvetési fedezet hiányán alapult), illetve olyan, Magyarországon az adott indikációra forgalomba hozatali engedéllyel rendelkező gyógyszerhez, amely esetén a kérelem benyújtása hónapját megelőző hónap kezdőnapját közvetlenül megelőző 12 hónapban az azonos hatóanyagtartalmú készítményekkel méltányosság alapján kezelt betegek száma elérte az 50 főt (kivéve azon gyógyszereket, melyekre vonatkozó azonos indikációs területre benyújtott társadalombiztosítási támogatás iránti kérelem elbírálása az egészségbiztosítási szervnél már folyamatban van).[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 26. és a 217/1997. kormányrendelet 11/B-E. §-aiban]
Nem változott.
Méltányosságból legfeljebb 30 napra állapítható meg passzív táppénz.A méltányossági ellátások alapját korlátozza a törvény, e szerint
■ terhességi-gyermekágyi segély esetén az ellátás legfeljebb a jogosultság kezdőnapján érvényes minimálbér kétszerese harmincadrészének alapján állapítható meg;
■ biztosítási idő tartama alatt az engedélyezetett naptári napi táppénz legfeljebb 10 400 forint lehet;
■ biztosítási jogviszony megszűnését követő időre engedélyezett méltányossági táppénz esetén legfeljebb napi 3900 forint táppénz folyósítható.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 50. és a 217/1997. kormányrendelet 31/A-E §-aiban.]
Az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv méltányosságból évente egyszer segélyben részesítheti a biztosítottat.Támogatással rendelhető gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszer többlettámogatásához, illetve támogatással nem rendelhető allopathiás (homeopátiás) gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszer támogatásához a biztosítottnak a OEP-hez kell benyújtania a méltányossági kérelmet.
A támogatás általában legfeljebb egy évre, gyógyászati segédeszköz esetén az úgynevezett kihordási - azaz elkopási - időre állapítható meg (a külön jogszabályban megállapított kihordási időtől eltérő, az ellátás biztonságát garantáló határozott időre csak kivételesen indokolt esetben).
Az OEP főigazgatója méltányosságból az Egészségbiztosítási Alapban erre elkülönített összeg erejéig
■ a támogatott gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök, különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszerek és a gyógyászati ellátás árához a társadalombiztosítási támogatást meghaladó mértékű támogatást adhat;
■ gyógyszer, gyógyászati segédeszköz árához az előírás szerintinél gyakrabban nyújthat támogatást;
■ a részleges térítési díjjal igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások térítési díját vagy annak egy részét átvállalhatja.
A méltányossági kérelmet a lakóhely szerint illetékes egészségbiztosítóhoz kell benyújtani.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 26. §-ában.]
Hazai kezelés helyett külföldi
Nem változott.
Engedélyhez kötött külföldi gyógykezeléshez a szakmailag illetékes országos intézet javaslata szükséges. A kezelés indokoltságáról - a házi- vagy a kezelőorvos kezdeményezésére - országos státusú gyógyintézet szakmai bizottsága dönt. A jóváhagyó döntés feltétele, hogy külföldön már eredményesen alkalmazzák a gyógymódot, és legyen esély a sikeres beavatkozásra, illetve az, hogy Magyarországon egészségügyi szolgáltatók nem alkalmazzák a gyógymódot, és a hazai kezelés külföldi szakember meghívásos közreműködésével sem oldható meg. A szakmai bizottság javaslatot tesz a gyógyintézetre, tájékozódik annak fogadókészségéről, a kezelés kezdetéről, várható időtartamáról és költségeiről. A javaslatot, a külföldi gyógyintézet fogadónyilatkozatát és a költségbecslést a külföldi kezelést kezdeményezőnek kell benyújtania az OEP-hez.A támogatás felhasználására és az elszámolásra az OEP a támogatottal megállapodást köt. A gyógykezelésről hazatérő beteg nyolc napon belül köteles eljuttatni a kórházi zárójelentést és a kapott számlákat a pénztárnak.
A külföldi gyógykezeléssel kapcsolatos utazási költséget a lakóhely szerinti egészségbiztosítási szakigazgatási szerv automatikusan megelőlegezi.
A külföldi gyógyintézet által elrendelt kontrollvizsgálat költségeinek átvállalását külön kell kérelmezni az OEP-nél. Ha a kontrollra a gyógykezelés után több mint egy évvel kerül sor, a kontrollhoz is kérni kell a szakmai bizottság javaslatát.
Hazai intézményben végzett gyógykezeléshez külföldi szakember is meghívható. A betegnek, illetve kezelőorvosának szakmai bizottsági javaslatot kell beszereznie a meghívott elszámolható költségeiről, honoráriumáról, a beavatkozáshoz szükséges eszközök áráról, a hazai egészségügyi költségekről. Ha a kérelmező nem ért egyet a szakmai bizottság döntésével, az Egészségügyi Tudományos Tanácstól kérheti annak felülvizsgálatát és megváltoztatását. Az ETT döntésével szemben nincs jogorvoslati lehetőség.
Ha az OEP a szakmai bizottság által megajánlott költségeket vagy azok egy részét átvállalja, a hazai gyógyintézettel megállapodásban rögzítenie kell a szervezési feladatokat és a költségátvállalás mértékét.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 28. §-ában.]