adozona.hu
Mit kell tudni az egészségbiztosítási ellátásokról?
Mit kell tudni az egészségbiztosítási ellátásokról?
Kiválasztott időállapot:
- Jogterület(ek):
- Érvényesség kezdete:
- Érvényesség vége:
MIRŐL SZÓL EZ A JOGSZABÁLY?
A háziorvosnak, illetve a házi gyermekorvosnak ezentúl távolsági közlekedési eszköz ingyenes igénybevételére jogosító, úgynevezett utazásiköltségtérítési utalványt kell kiállítania azon beteg részére,
■ aki közgyógyellátásra jogosító igazolvánnyal rendelkezik;
■ aki krónikus betegsége vagy állandósult egészségi állapota miatt legalább havi egy alkalommal kezelésre jár, illetve kúraszerű ellátást vesz igénybe;
■ akinek a kezelésére szakorvosi vélemény alapján kijelölt e...
Mit kell tudni az egészségbiztosítási ellátásokról?
Utazásiköltség-térítés
Változás 2008. április 1-jétől.
A háziorvosnak, illetve a házi gyermekorvosnak ezentúl távolsági közlekedési eszköz ingyenes igénybevételére jogosító, úgynevezett utazásiköltségtérítési utalványt kell kiállítania azon beteg részére,■ aki közgyógyellátásra jogosító igazolvánnyal rendelkezik;
■ aki krónikus betegsége vagy állandósult egészségi állapota miatt legalább havi egy alkalommal kezelésre jár, illetve kúraszerű ellátást vesz igénybe;
■ akinek a kezelésére szakorvosi vélemény alapján kijelölt egészségügyi szolgáltató távolabb van a lakóhelyétől (tartózkodási helyétől), mint a területi ellátására egyébként kötelezett egészségügyi szolgáltató.
A biztosított a következő orvos-beteg találkozón köteles átadni háziorvosának, házi gyermekorvosának - a "kiírt" egészségügyi szolgáltatás igénybevételének igazolásával együtt - a költségtérítési utalvány MÁV vagy Volán által lepecsételt pénztári és ellenőrző szelvényét. Ha ezt nem teszi meg, hat hónapon belül nem állítható ki a részére újabb utazásiköltség-térítési utalvány.
Nem változott.
A legolcsóbb díjtételű, közigazgatási határtól közigazgatási határig szóló vasúti vagy buszmenetjegy ára téríthető meg, vagyis a hely- és pótjegyek ára nem, az esetleges jegyárkedvezményekkel viszont csökkenteni kell a térítést.A fogyatékos gyermek korai fejlesztését és gondozását, fejlesztő felkészítését nyújtó intézményi kezelésre utazás költségei után is jár a támogatás (de ő az esetét elbíráló szakértői és rehabilitációs bizottság utazási utalványával válik jogosulttá rá).
A beteg magánjárművön is utazhat, ha az egészségi állapota, a betegsége miatt nem ülhet közforgalmú közlekedési eszközre - a beutalásra jogosult orvosnak ilyenkor az utazási utalványon meg kell jelölnie, hogy milyen betegség indokolja a gépjárműhasználatot -, s utazásiköltség-térítésként kilométerenként 21 forintot kaphat. Akkor is csak ennyit, ha az utazáshoz kísérőre van szüksége, a kísérő viszont a hazaútra, illetve amikor a biztosítottért visszamegy, kilométerenként 18 forint utazásiköltség-térítést kaphat.
Ha tömegközlekedési eszközön utaznak, legfeljebb egy kísérő jogosult betegkíséret címén utazási költségei (kezelésenként egy oda- és egy visszaút) megtérítésére, ha a beutalás helyén az ellátó orvos igazolja, hogy a kísérő megjelent.
Az orvosi igazolás csak akkor érvényes, ha a beutalást - az egészségügyi szolgáltatást - a beutalásban megjelölt intézményben vették igénybe. Egy kísérő több biztosított egyidejű kísérete esetén is csak egy utazási költség térítésére jogosult.
Az útiköltségigényt a jogosultnak az utolsó igazolt utazástól számított hat hónapon belül kell a helyileg illetékes regionális egészségbiztosítási pénztárhoz beadnia.
[Lásd a 217/1997. kormányrendelet 11. §-ában.]
Ellátásválasztás
Nem változott.
Aki egyidejűleg jogosult lenne táppénzre, baleseti táppénzre és terhességi-gyermekágyi segélyre, gyermekgondozási díjra, gyermekgondozási segélyre, gyermeknevelési támogatásra, annak ki kell választania közülük az egyiket.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 39. §-ában.]
Ha a biztosított választott a pénzbeli ellátások közül, családtámogatási kérelmét a Magyar Államkincstár területileg illetékes igazgatóságához (lásd a 66. oldalon) kell benyújtania, más pénzbeli ellátási igényét pedig a regionális egészségbiztosítási pénztárhoz, s egyúttal a folyósítás alatt álló ellátása beszüntetésére vonatkozó bejelentést is meg kell tennie. A választott ellátás az írásban benyújtott igény postára adásának napjától folyósítható.[Lásd a 217/1997. kormányrendelet 25/B. §-ában.]
Táppénzjogosultság
Nem változott.
Táppénz csak akkor jár a biztosítottnak, ha a biztosítási idő alatt vagy az annak megszűnését követő három napon belül válik keresőképtelenné.Nem jogosult táppénzre az a biztosított, akinek nem kell pénzbeli egészségbiztosítási járulékot fizetnie. Ezért nem kaphat táppénzt a saját jogon nyugdíjas biztosított (saját jogú nyugellátás az öregségi, a rokkantsági, a baleseti rokkantsági nyugdíj, a munkaképtelenségi és az öregségi járadék). Ugyanezen okból - vagyis mivel a munkanélküli-ellátásból nem kell pénzbeli egészségbiztosítási járulékot levonni - a munkanélküli-ellátásban, álláskeresési támogatásban részesülőknek akkor sem jár táppénz, ha az ellátásuk folyósítása alatt vagy annak szünetelése, megszűnése után válnak keresőképtelenné.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 43. §-ában.]
Ha az újra keresőképes biztosított a keresőképessé válása napján lesz megint keresőképtelen, újra el kell bírálni, jogosult-e táppénzre, vagyis a táppénz nem automatikusan hosszabbodik meg. Ilyen esetben a passzív jogú - például munkaviszony megszűnése után folyósított - ellátás esetén is újra el kell bírálni a jogosultságot az ellátásra.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 48. § (6) bekezdésében.]
A gyermekgondozási támogatás igénybevétele mellett munkát vállaló is jogosult táppénzre, de csak annyi nap után, ahányat a támogatás folyósítása mellett biztosítási jogviszonyban töltött (ahány napot dolgozott).[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 39., 49. §-aiban.]
A közép- vagy felsőfokú oktatási intézmény nappali tagozatán tanuló biztosított diák pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére is kötelezett, így táppénzre is jogosult.[Lásd az 1997. évi LXXX. törvény 31. § (3) bekezdésében.]
Többes jogviszony
Nem változott.
Aki legalább heti 36 órás jogviszonya mellett más jogviszonnyal is rendelkezik, annak az e jogviszonyában szerzett jövedelme után nem kell pénzbeli egészségbiztosítási járulékot fizetnie, így táppénzre is csak a "főállása" után jogosult.[Lásd az 1997. évi LXXX. törvény 31. §-ában.]
Pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére egyidejűleg több jogviszonyban kötelezettek esetén - vagyis akiket mindegyik jogviszonyukban heti 36 óránál kevesebb ideig foglalkoztattak - a táppénz, illetve a tes vagy a gyed iránti igényt annak a munkáltatónak kell elbírálnia, és utóbb az ellátást folyósítania, amelyiknél tb-kifizetőhely működik. Ha a munkavállaló több munkáltatójánál is van társadalombiztosítási kifizetőhely, az elbírálás és a folyósítás az egészségügyi hozzájárulást fizető munkáltató kötelessége. Kifizetőhely hiányában az igényt az illetékes repnek kell elbírálnia, amihez a munkáltatói igazolásokat a munkavállalónak kell benyújtania.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 63. §-ában.]
A táppénzjogosultság időtartama
Nem változott.
Ha a biztosított passzív táppénzjogosultsága lejártát követően -egészségi állapota alapján, a kezelőorvos megítélése szerint várhatóan - rehabilitációs járadékra válik jogosulttá, az orvosnak a táppénzre jogosultság lejárta előtt 15 nappal kezdeményeznie kell, hogy megállapítsák az egészségkárosodás mértékét.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 48/A. § (1) bekezdésében.]
Legfeljebb 45 napig részesülhet táppénzben az, akinek megszűnt a biztosítása.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 46. §-ában.]
Más uniós állam Magyarországon biztosítási jogviszonyban álló, itt keresőképtelenné váló polgára csak magyar táppénzre jogosult. Jogosultsága időtartamának, a táppénze mértékének és a folyamatos biztosítási idejének megállapításakor számolni kell azzal az idővel is, amely alatt bármely tagállamban biztosított volt. A külföldi biztosítási időkről a biztosító (rep) a másik állam teherviselőjétől (az ottani biztosítótól) kéri meg az igazolást.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 48. § (1)-(5) bekezdéseiben.]
Táppénz annyi időre jár, amennyi ideig a jogosultságot megelőzően folyamatos volt a biztosítás, de legfeljebb egy évre.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 46. §; (1), (3) bekezdéseiben.]
A táppénzt folyósító szerv az ellátás folyósításának 240. napját követő nyolc munkanapon belül köteles a keresőképtelenséget igazoló orvost értesíteni a táppénz lejártának időpontjáról.[Lásd a 217/1997. kormányrendelet 42. § (1) bekezdésében.]
__________________________________________________________________________________Példák táppénzre
A) Biztosított 2006. március 1-jétől "A" munkáltatónál heti 40 órás munkaviszonyban áll, 2008. július 1-jétől "B" munkáltatóval újabb munkaviszonyt létesít, 2009. február 3-ától keresőképtelen.A táppénzre való jogosultságot a két jogviszonyára külön kell megállapítani. Eszerint az "A" munkáltatónál fennálló jogviszony alapján a betegszabadság lejártát követő naptól kell az ellátást folyósítani, ami a 2008. évi jövedelme 70 százaléka. "B" munkáltatónál nem lesz jogosult táppénzre, mert a keresőképtelenné válásakor ott nem volt kötelezett pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére.
B) Biztosított 2004. január 1-jétől munkaviszonyban áll. 2004. november 1-jétől 2007. november 1-jéig terhességi-gyermekágyi segélyen, majd gyeden és gyesen van, 2007. november 2-ától 2008. március 4-éig dolgozik. 2008. március 5-én üzemi baleset éri, 2008. március 5-e és 2008. december 31-e között baleseti táppénzben részesül. 2009. január 1-jétől újra keresőképes, munkába áll, 2009. március 1-jétől 2009. március 10-éig gyermekápolási táppénzt igényel. Munkabére 2008. január 1-je és 2008. március 4-e között összesen 410 ezer, 2009. január 1-je és február 28-a között pedig összesen 400 ezer forint volt.
Mivel a 2008. január 1-jétől 2009. február 28-áig tartó időszakban nincs 180 napi jövedelme, de havi jövedelme harmincadrésze, azaz a 6585 forint - 810 000 / (64 + 59) - meghaladja a havi minimálbér harmincadrészét, a 2009-ben 1668,33 forintot, táppénzét a minimálbér után kell megállapítani, vagyis az egy naptári napra éppen 1668,33 forint lesz.
C) Biztosított 1997. január 15-étől közszolgálati jogviszonyban áll. 2009. január 12-étől keresőképtelen. 2008-ben havi 280 ezer forint a munkabére, 2008. január 5-én 2007 második félévére 300 ezer forint prémiumot kap, 2008. augusztus 17-én 800 ezer forint jubileumi, 2008. december 5-én 150 ezer forint tízéves törzsgárdajutalomban részesül. 2009. január 12-étől 30-áig betegszabadságon van.
|
Rendszeres jövedelem utáni táppénzalap (280 000 x 12 / 366) |
9 180,32 Ft |
|
Nem rendszeres jövedelem utáni táppénzalap (300 000 / 366) |
819,67 Ft |
|
Nem rendszeres jövedelem utáni táppénzalap (150 000 / 3652) |
41,07 Ft |
|
A táppénz alapja (9108,32 + 819,67 + 41,07) |
10 041,06 Ft |
|
A táppénz napi összege (10 041,06 x 0,7) |
7 028,74 Ft |
__________________________________________________________________________________
Időszakfogalmak
Nem változott.
A folyamatos biztosítási időbe nem számít bele, ha munkanélküli-ellátás szünetelése alatt megy valaki gyesre, részesül terhességi-gyermekágyi segélyben, gyermekgondozási díjban.[Lásd az 1997. évi LXXX. törvény 5. §-ában.]
A táppénzt az előző naptári év alatt szerzett jövedelmekre kell kiszámítani. Ha a biztosított ezen idő alatt nem állt folyamatosan biztosítási jogviszonyban, illetve ebben az időszakban nem volt folyamatosan legalább 180 naptári napi keresete, akkor a számítási időszak nem az előző év (illetve annak legalább 180 napja), hanem a táppénzre jogosultság kezdő időpontját közvetlenül megelőző 180 folyamatos jövedelemtermelő naptári nap.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 48. § (2)-(3) bekezdéseiben.]
Az úgynevezett irányadó időszak a táppénzre jogosultság napját megelőző naptári év első napjától a táppénzre jogosultságot megelőző napig terjed, tehát■ ha a biztosítás folyamatos: a megelőző naptári év első napjától a táppénzjogosultság kezdőnapjáig tartó időszak;
■ ha a biztosítás az irányadó időszakban nem folyamatos: az utolsó folyamatos biztosítás első napjától a táppénzjogosultság kezdőnapjáig tartó időszak.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 48. § (2)-(3) bekezdéseiben.]
Táppénzalap
Nem változott.
A táppénz alapja csak olyan rendszeres és nem rendszeres jövedelem lehet, amely után a biztosítottnak pénzbeli egészségbiztosítási járulékot kell fizetnie. Rendszeres jövedelemnek a havi rendszerességgel járó munkabér (illetmény), valamint az ehhez kapcsolódó pótlékok, illetve az e helyett kifizetett távolléti díj vagy átlagkereset, továbbá a szerződés szerint havonta járó díjazás számít. Minden más jövedelem nem rendszeres jövedelem.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 39/A. § (1) és a 217/1997. kormányrendelet 31. § (1) bekezdéseiben.]
Ha a biztosítottnak a táppénzre jogosultságot megelőző naptári évben nincs legalább 180 napra rendszeres jövedelme, a táppénzt a jogosultságtól - legfeljebb a megelőző naptári év első napjáig - visszafelé számított 180 napi rendszeres jövedelemből kell kiszámítani. Csak a jövedelemmel "ellátott" napok vehetők számításba, azoknak kell elérniük a 180 napot.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 48. § (3) és a 217/1997. kormányrendelet 31. § (2), (5) bekezdéseiben.]
Ha a biztosítottnak az irányadó időszakban nincs 180 naptári napi rendszeres jövedelme, a táppénzalapot nem a jövedelméből, hanem a minimálbérből kell kiszámítani. Kivétel ez alól, ha a biztosított szerződéses vagy tényleges jövedelme kisebb a minimálbérnél, ilyenkor a szerződés szerinti vagy a tényleges jövedelem a táppénzszámítás alapja.Ha a biztosítottnak az irányadó időszakban azért nincs 180 napi olyan jövedelme, amely beszámítható pénzbeli egészségbiztosítási járuléka alapjába, mert táppénzben, terhességi-gyermekágyi segélyben vagy gyermekgondozási díjban részesült, a táppénz alapja az utoljára folyósított ellátás alapját képező összeg, ha az nagyobb, mint a minimálbér, illetve a szerződés szerinti vagy tényleges jövedelem, ha az kisebb, mint a minimálbér.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 48. § (4)-(5) bekezdéseiben.]
A táppénzalapba továbbra is beleszámít a biztosított minden olyan, az irányadó időszakban szerzett jövedelme, amely pénzbeli egészségbiztosítási járulékkal terhelt, függetlenül attól, hogy a jövedelmet hány foglalkoztató fizeti ki, illetve hogy azt a biztosított egyéni vagy társas vállalkozóként szerezte-e.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 39/A. §-ában.]
Naptári éven belüli újabb táppénzjogosultság esetén nem kell újra kiszámítani a naptári napi táppénzalapot, ha az előző táppénz alapja az irányadó időszakban megszerzett, legalább 180 napi rendszeres jövedelem volt. Értelemszerűen újra ki kell számítani viszont, ha az előző táppénz alapja a minimálbér volt, illetve ha azt korábbi ellátás alapján számították ki.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 48. § (6) bekezdésében.]
Osztószám
Nem változott.
A naptári napi rendszeres jövedelmet továbbra is úgy kell kiszámítani, hogy e jövedelmek összegét el kell osztani a táppénzjogosultságot megelőző évnek a biztosításban töltött napjai számával, de úgy, hogy a biztosítotti napok számából le kell vonni a táppénz, a baleseti táppénz, a terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj, a gyermekgondozási segély és a gyermeknevelési támogatás folyósítása, valamint a 3 évesnél fiatalabb gyermek gondozása és a 12 évesnél fiatalabb gyermek otthoni ápolása címén igénybe vett fizetés nélküli szabadság naptári napjait.Az így kiszámított napok száma az úgynevezett osztószám.
A naptári napi nem rendszeres jövedelem kiszámításához az ilyen típusú jövedelmek összegét el kell osztani azon időszakok naptári napjainak a számával, amely időszakra e jövedelmeket kifizették. Ha nem rendszeres jövedelmet a rendszeres jövedelem osztószámánál kevesebb napra szólóan fizettek ki, e nem rendszeres jövedelmet is az osztószámmal kell osztani. Két vagy több nem rendszeres jövedelem esetén tehát lehetnek olyanok, amelyeket a "saját napjaikkal" kell elosztani, s olyanok is, amelyeket az osztószámmal.
Ha a rendszeres jövedelem táppénzszámítási alapja nem a jogosultságot megelőző évi, hanem a jogosultság kezdőnapját megelőző naptól visszafelé számított 180 napi jövedelem, a jövedelem 180-ad részéhez kell hozzáadni az ugyanezen időszakban kifizetett nem rendszeres jövedelem egy napra eső összegét. Ha a nem rendszeres jövedelem 180 napnál kevesebbre szól, egynapi összegét akkor is 180-nal osztva kell kiszámítani.
Ha az irányadó időszakban nincs 180 napi rendszeres jövedelem, az egy napra eső táppénzalap a minimálbér harmincadrésze. Ha a szerződés szerinti vagy tényleges kereset nem éri el a minimálbért, akkor a szerződés szerinti, ennek hiányában a tényleges kereset harmincadrésze az egy napra eső táppénzalap.
[Lásd a 217/1997. kormányrendelet 31. § (2)-(6) bekezdéseiben.]
Táppénzmérték
Nem változott.
A táppénz mértéke 70 százalék, a fekvőbeteg-gyógyintézeti ápolás időtartamára viszont - valamint ha a folyamatos biztosítási idő két évnél rövidebb - csak 60 százalék.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 48. § (8) bekezdésében.]
Gyermekápolási táppénz
Nem változott.
Az anya helyett az apa is igénybe veheti a gyermekápolási táppénzt. Gyermekápolási táppénzt vehet továbbá igénybe a nevelő- és a helyettes szülő is (helyettes az, aki az átmenetileg szülő nélkül maradt gyermeket a saját családjában gondozza).[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 44, 46. és a 217/1997. kormányrendelet 27-28. §-aiban.]
A szülőnek beteg gyermek ápolása címén gyermekápolási táppénz jár a gyermek 12 éves koráig:■ a gyermek egyéves koráig korlátlan ideig;
■ 1-3 éves gyermek esetén évenként és gyermekenként 84 naptári napig (egyedülálló esetében is);
■ 3-6 éves gyermek esetén évenként és gyermekenként 42, egyedülálló szülő esetében 84 naptári napig;
■ 6-12 éves gyermek esetén évenként és gyermekenként 14, egyedülálló esetében 28 naptári napig.
A gyermekápolásra igénybe vehető táppénzes napok száma nem naptári évre, hanem a gyermek két születésnapja közti időszakra vonatkozik (a két születésnap között igénybe nem vett napok nem vihetők át a következő terminusra).
A beteg gyermek ápolása címén igénybe vehető napok számát befolyásolja, hogy a szülő egyedülálló-e, vagy sem. Egyedülálló az, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált, vagy házastársától külön él, és élettársa nincs (különélőnek kell tekinteni azt is, aki házastársával egyazon lakásban lakik, de a házasság felbontására már megindult a bírói eljárás). Egyedülállónak kell tekinteni azt is, akinek a házastársa I. vagy II. csoportos rokkant, illetve azt, akinek a házastársa előzetes letartóztatásban van, vagy szabadságvesztés-büntetését tölti, illetve azokat a házastársakat, akik a vakok személyi járadékában részesülnek, vagy arra jogosultak.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 46. és a 217/1997. kormányrendelet 27. §-aiban, 28. § (1) bekezdésében.]
Betegszabadság
Nem változott.
A munkaviszonyban, közalkalmazotti, köztisztviselői jogviszonyban álló biztosított betegszabadságának időtartama naptári évenként legfeljebb 15 munkanap, és a "fel nem használt" napok nem vihetők át a következő évre.Ha a munkaviszony év közben kezdődött, a betegszabadság lehetséges időtartama arányos a munkáltatónál munkaviszonyban töltött idővel, ahogy gyes utáni munkába állás esetén is. Évközi munkahely-változtatás esetén a biztosított az új munkáltatónál jogosult a betegszabadság még igénybe nem vett napjaira, de legfeljebb annyira, amennyi az új munkaviszonyában időarányosan jár a részére. Ha a munkavállaló egy munkaviszonyban kimeríti a naptári évre járó betegszabadságkeretet, új munkaviszonyban ugyanazon évben nem jár neki betegszabadság. Kilépés esetén a betegszabadságon töltött napok számát rá kell vezetni a munkáltatói igazolásra.
A munka törvénykönyve szerint a betegszabadság idejét nem kell megszakítani az annak idejére eső munkaszüneti nappal ("fizetett ünneppel").
A betegszabadság időtartamára távolléti díj (a munkaszerződésben meghatározott havi személyi alapbér 80 százaléka) jár, amit a munkáltató fizet. A betegszabadságra járó távolléti díj után a munkáltatónak társadalombiztosítási járulékot kell fizetnie.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 47. § (2) bekezdésében.]
Szakképző iskolai tanulók részére - a szakképzésről szóló 1993. évi LXXVI. törvény 42. paragrafusa szerint - tíz munkanap betegszabadság jár, melyre 75 százalék mértékű díjazást kell a munkáltatónak fizetnie.Táppénz az első betegnaptól
Nem változott.
Nem kell a munkáltatónak betegszabadságot fizetnie, azaz a keresőképtelenség első napjától táppénz illeti meg a biztosítottat, ha beteg gyermeke ápolása vagy üzemi baleset, illetve foglalkozási megbetegedés miatt válik keresőképtelenné.Táppénz jár a keresőképtelenség első napjától abban az esetben is,
■ ha a dolgozó terhesség vagy szülés miatt nem tudja végezni a munkáját, és terhességigyermekágyi segélyre nem jogosult;
■ ha a munkahelyén járványügyi, illetve állat-egészségügyi zárlat miatt nem tud megjelenni, és más munkahelyen (munkakörben) átmenetileg sem foglalkoztatható.
A betegszabadságra nem jogosultak - például egyéni és társas vállalkozók, segítő családtagok, megbízásos jogviszonyban állók -keresőképtelenségük első napjától kaphatnak táppénzt.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 46. § (2) bekezdésében.]
Baleseti ellátások
Nem változott.
Baleseti ellátás üzemi baleset vagy foglalkozási betegség esetén jár. Üzemi baleset az a baleset, amely a biztosítottat a foglalkozása körében végzett munka közben vagy azzal összefüggésben, illetve munkába vagy onnan hazamenet éri. Üzeminek minősül továbbá, ha a biztosítottat közcélú munka közben éri baleset. Az egyes tb-ellátások igénybevétele közben történt baleset akkor minősül üzeminek, ha az a biztosítottat a keresőképtelenségének vagy a rokkantságának (egészségkárosodásának) az elbírálása céljából elrendelt, illetve a keresőképessé váláshoz szükséges egyéb orvosi vizsgálaton vagy kezelésen való megjelenésével összefüggésben érte.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 51-52. §-aiban.]
Nem tekinthető üzeminek a baleset, ha kizárólag a sérült ittassága, a munkahelyi feladatokhoz nem tartozó, engedély nélkül végzett munka, engedély nélküli járműhasználat, munkahelyi rendbontás miatt következik be, továbbá ha a biztosított akkor szenvedte el, amikor a lakásáról (szállásáról) munkába, munkából a lakására (szállására) indokolatlanul nem a legrövidebb útvonalon közlekedett, vagy amikor az utat indokolatlanul megszakította.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 53. §-ában.]
Baleseti természetbeni ellátásként a sérültet - illetve a foglalkozási betegségben megbetegedettet - baleseti egészségügyi szolgáltatás, baleseti pénzbeli ellátásként pedig baleseti táppénz és baleseti járadék illeti meg.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 54-55., 57. §-aiban.]
Az üzemi balesetből (foglalkozási megbetegedésből) eredő egészségkárosodás miatt szükségessé vált gyógyszerre, gyógyászati segédeszközre 100 százalékos ártámogatás jár, de csak ha az igénybe vett gyógyszer, gyógyászati segédeszköz tb-támogatott. A biztosított térítésmentesen jogosult az üzemi balesetével közvetlenül összefüggő fogászati ellátásra is.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 54. §-ában.]
Baleseti táppénz
Változás 2009. január 1-jétől.
Baleseti táppénz számításakor a nem rendszeres jövedelmet ezentúl azon időtartam naptári napjainak a számával kell elosztani, amelyre azt kifizették (2008-ban a táppénz osztószámát kellett alkalmazni, vagyis előfordulhatott, hogy egynapi túlóradíjat 365-tel kellett osztani). Hogy egyes nem rendszeres jövedelmeket mely időszakra fizettek ki, azt jogszabály rendelkezése, ennek hiányában a munkáltató nyilatkozata alapján kell megállapítani (a 13. havi bér például jogszabályilag szól egész évre, de hogy egy-egy prémiummal hány hónap teljesítményét ismerik el, arról a munkáltató nyilatkozik). A nem rendszeres jövedelem naptári napi összegének megállapításakor figyelembe vett napok száma nem lehet kevesebb a rendszeres jövedelem naptári napi összegének megállapításakor figyelembe vett napok számánál.[Lásd a 217/1997. kormányrendelet 33. §; (2), (4) bekezdéseiben.]
Nem változott.
Baleseti táppénzre az jogosult, aki üzemi balesetből eredően vagy foglalkozási megbetegedés miatt a biztosítás fennállása alatt vagy az annak megszűnését követő három napon belül válik keresőképtelenné.A baleseti táppénz napi összege a jogosultság kezdőnapját megelőző naptári hónapban végzett munkáért, tevékenységért kifizetett (elszámolt) jövedelem naptári napra jutó összege. (Jövedelemnek a baleseti táppénz összegének kiszámításakor is a pénzbeli egészségbiztosítási járulék alapját képező jövedelmet kell tekinteni.)
Nem jogosult baleseti táppénzre az a biztosított, aki ugyanazon üzemi balesetből eredően baleseti, rokkantsági nyugdíjban vagy baleseti járadékban részesül.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 55. §-ában.]
A baleseti táppénz alapjába nem számítható be az - igazolt távollétre fizetett - átlagkereset és a távolléti díj (a munkaszüneti napra járó távolléti díj kivételével), továbbá a törzsgárdajutalom, a végkielégítés, a jubileumi jutalom és a bármely jogcímen kapott segély sem.A baleseti táppénz összegéhez alapul vett időtartam alatt végzett munkáért járó nem rendszeres jövedelmet - például prémiumot, céljutalmat, túlóradíjat - be kell számítani a baleseti táppénz alapjába, függetlenül attól, hogy azt esetleg később fizetik ki.
[Lásd a 217/1997. kormányrendelet 33. § (1) bekezdésében.]
Ha a biztosított a baleseti táppénzre jogosultság kezdőnapját megelőző hónapra jövedelem hiányában nem fizetett pénzbeli egészségbiztosítási járulékot, a baleseti táppénz napi összege a baleseti táppénzre jogosultság kezdőnapját közvetlenül megelőzően elért egy napra jutó jövedelem. (Ha ez az idő hat munkanapnál kevesebb, a jövedelmet heti ötnapos munkarend alapján teljes hónapra kell átszámítani, és ennek az egy naptári napra jutó része a baleseti táppénz napi összege.) Ha a baleseti táppénzre való jogosultságot megelőzően a biztosítottnak nincs figyelembe vehető jövedelme, a baleseti táppénz összegét a szerződés szerinti havi jövedelem harmincadrészének alapulvételével kell megállapítani.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 55. §-ában.]
A pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére nem kötelezett - például a saját jogán nyugdíjas vagy az egyidejűleg többes jogviszonyban álló - biztosított baleseti táppénzét is az előzőek szerint kell megállapítani, de jövedelemként csak az az összeg vehető figyelembe, amely után a foglalkoztató egészségbiztosítási járulékot fizetett.Az egyéni és társas vállalkozó baleseti táppénzének alapját a táppénzre vonatkozó rendelkezések szerint - azaz az előző évi vagy a jogosultságtól visszafelé számított 180 napi jövedelemből - kell kiszámítani, azaz esetükben nem a balesetet megelőző hónap jövedelméből.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 56. §-ában.]
__________________________________________________________________________________Példák baleseti táppénzre
A) Biztosított rokkantsági vizsgálaton vesz részt, s az intézet folyosóján elcsúszik. Balesete, mivel rokkantsági vizsgálat közben érte, üzemi balesetnek tekinthető, ezért megilleti baleseti táppénz.B) Biztosított 2009. március 10-én üzemi balesetet szenved. 2009. február havi munkabére 152 ezer forint volt, 2009. februárra túlmunkáért 42 ezer forint juttatásban részesült.
Baleseti táppénze egy naptári napra a 2009. február havi jövedelme után 5428,57 Ft (152 000 / 28), a februári túlmunkáért kapott jövedelme után 1500 forint (42 000 / 28), összesen 6928,57 forint.
C) Biztosított 2008. június 2-ától 2009. február 18-áig táppénzben részesül, 2009. március 13-án foglalkozási megbetegedés miatt baleseti táppénzt igényel. 2009. február 19-étől 28-áig 196 ezer 216 forintot keresett.
A baleseti táppénz egy naptári napra a 2009. február 19-étől 28-áig elért jövedelem alapján 19 621,60 forint (196 216 / 10).
D) Biztosított 2009. február 12-én üzemi balesetet szenved, a következő naptól baleseti táppénzt igényel. 2009. januárban munkabére 280 ezer forint, és 2008-ban végzett munkájáért 150 ezer forint jutalmat is kap.
Baleseti táppénz csak a munkabére után jár, mivel a jutalmat nem az előző havi munkájáért kapta, így az egy naptári napra 9032,26 forint (280 000 / 31) lesz.
__________________________________________________________________________________
Kiegészítő tevékenységű vállalkozók
Új előírás 2009. január 1-jétől.
A nyugdíj mellett kiegészítő tevékenységet folytató egyéni és társas vállalkozó baleseti ellátását az öregségi nyugdíj legkisebb összege 150 százalékának - 2009-ben ez 42 750 forint - alapulvételével kell megállapítani (2008-ban róla nem rendelkezett a szabályozás).[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 56. §-ában.]
A baleseti táppénz mértéke
Nem változott.
A baleseti táppénz mértéke 100 százalék.A baleseti táppénz a biztosított előzetes folyamatos biztosítási idejétől függetlenül a keresőképtelenség teljes időtartamára, legfeljebb azonban egy évig jár. Az egy évbe beleszámít a baleseti táppénzre jogosultság első napját megelőző egy éven belüli balesetitáppénz-folyósítás időtartama (de például a keresőképtelenségre és gyermekápolásra fizetett táppénz időtartama nem). A baleseti táppénz folyósítását az Országos Rehabilitációs Szociális Szakértői Intézet maximum egy évvel meghosszabbíthatja.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 55. §-ában és a 217/1997. kormányrendelet 33. § (1), (3) bekezdéseiben.]
Kifizetői igazolás
Új előírás 2009. január 1-jétől.
A baleseti táppénzt folyósító szerv (a rep vagy a kifizetőhely) az ellátás folyósításának 240. napját követő nyolc munkanapon belül köteles a keresőképtelenséget igazoló orvost értesíteni a baleseti táppénz lejártának időpontjáról.[Lásd a 217/1997. kormányrendelet 42. § (1) bekezdésében.]
Baleseti járadék
Nem változott.
Baleseti járadékra az jogosult, akinek üzemi baleset következtében legalább 13 százalékot meghaladó egészségkárosodása keletkezett, de baleseti rokkantsági nyugdíj, rehabilitációs járadék nem illeti meg.A baleseti járadék mértéke az üzemi baleset okozta egészségkárosodás mértékétől függ. Az egészségkárosodás mértékének megfelelően az 1. baleseti fokozatba tartozik az, akinek az egészségkárosodása 14-20 százalék, a 2. baleseti fokozatba az, akinek az egészségkárosodása 21-28 százalék, a 3. fokozatba az, akinek az egészségkárosodása 29-39 százalék, a 4. baleseti fokozatba az, akinek az egészségkárosodása meghaladja a 39 százalékot.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 58. §-ában.]
Baleseti járadék attól a naptól jár, amelytől az igénylő 13 százalékot meghaladó munkaképesség-csökkenését megállapították. Ha az igénylő ekkor még baleseti táppénzben részesül, a jogosultság a táppénz megszűnését követő nappal nyílik meg.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 57. §-ában.]
A baleseti járadékra vonatkozó igény a foglalkozási megbetegedés megállapítását követő egy éven belül, az üzemi baleset bekövetkezése napjától számítva pedig három éven belül - kérelem benyújtásával - érvényesíthető.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 65. §-ában.]
A baleseti járadék összege a fokozatok sorrendjében a havi átlagkereset 8, 10, 15, a 4. fokozatban pedig 30 százaléka.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 58. §-ában.]
Terhességi-gyermekágyi segély
Nem változott.
A 180 napi biztosítási időbe bele kell számítani azt az időt, amely alatt az igénylő - akár megszakításokkal is - egy évnél hosszabb ideig közép- vagy felsőfokú oktatási intézmény nappali tagozatán tanult. A jogosultsághoz szükséges előzetes 180 napba beleszámít a rehabilitációs járadék folyósításának időtartama, valamint a passzív jogon folyósított táppénz, a terhességi-gyermekágyi segély és a gyermekgondozási díj ideje.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 40. § (2) bekezdésében.]
A terhességi-gyermekágyi segély és a gyermekgondozási díj alapjába az a jövedelem számít bele, amely után pénzbeli egészségbiztosítási járulékot kellett fizetni.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 39/A. §-ában.]
Terhességi-gyermekágyi segélyre az jogosult, aki a biztosítási jogviszony fennállása alatt vagy annak megszűnését követő 42 napon belül, illetve aki a 42 napon túl, de táppénz, baleseti táppénz folyósítása alatt vagy a folyósítás megszűnését követő 28 napon belül szül, és a szülést megelőző két éven belül van 180 napi biztosítási ideje.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 40. § (1) bekezdésében.]
A terhességi-gyermekágyi segélyt a táppénzszabályok szerint kell megállapítani, ha a jogosult az irányadó időszakban legalább 180 napi járulékköteles rendszeres jövedelemmel rendelkezik. Az irányadó időszak kezdete ez esetben a szülési szabadság - munka törvénykönyve szerint meghatározott - kezdőnapja.Ha a jogosultnak az irányadó időszakban bármely okból nincs 180 napi jövedelme, a napi terhességi-gyermekágyi segély alapja a jogosultság kezdőnapján érvényes havi minimálbér kétszeresének (2009-ben 143 ezer forintnak) a harmincadrésze.
Ha a biztosított - pénzbeli egészségbiztosítási járulék alapját képező - jövedelme az irányadó időszakban nem éri el a minimálbér kétszeresét, az ellátás alapja a tényleges, ennek hiányában a szerződés szerinti jövedelem lesz.
A minimálbér kétszerese, de legfeljebb a munkanélküli-ellátás alapját képező átlagkereset harmincadrésze a terhességi-gyermekágyi segély alapja annál, aki munkanélküli-ellátása folyósításának a szünetelése alatt vagy az annak megszűnését követő 42 napon belül szül, és nincs 180 napi rendszeres jövedelme.
A terhességi-gyermekágyi segély a napi átlagkereset 70 százaléka.
Az ellátás adóköteles, de sem egészségbiztosítási, sem nyugdíjjárulékot, illetve magánnyugdíjpénztári tagdíjat nem kell fizetni utána.
A terhességi-gyermekágyi segély az anyát a szülési szabadságnak a munka törvénykönyvében meghatározott időtartamára, azaz 168 naptári napra illeti meg. A várandós anya választhat, hogy a szülési szabadságot a szülés várható időpontját megelőző 28 napon belül vagy a szülés napjától kezdi meg.
A terhességi-gyermekágyi segély a szülést követő 42 napig akkor is jár, ha a gyermek halva születik, illetve ha a gyermeket állami gondozásba adják.
Ha a gyermek a szülési szabadság időtartama alatt hal meg, a terhességi-gyermekágyi segély a halált követő 15. napon szűnik meg, de ebben az esetben sem lehet kevesebb 42 napnál (de több sem 168 napnál).
Ha a gyermek a születését követő 42 napon túl elkerül az anya háztartásából (például állami gondozásba), a terhességi-gyermekágyi segély folyósítását a következő naptól meg kell szüntetni.
Ha a gyermeket koraszülöttek ápolására fenntartott intézetben gondozzák, a szülési szabadság erre az időszakra megszakítható, és a gyermek hazakerülését követően - legfeljebb a születéstől számított egy évig - igénybe vehető.
Annak is jár terhességi-gyermekágyi segély, aki más csecsemőjét örökbefogadási szándékkal kívánja nevelni (erről nyilatkoznia kell a gyámhatóságnak). Ilyenkor a terhességi-gyermekágyi segély a gondozásba vétel napjától a szülési szabadság még hátralévő időtartamára jár, és a gondozásba vétel napjától visszaszámolva kell vizsgálni a jogosultság feltételeit.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 42. §-ában.]
__________________________________________________________________________________Példák terhességi-gyermekágyi segélyre és gyedre
A) 2005. február 1-jétől gazdasági társasági tag biztosított 2007. május 22-én gyermeket szül. A gyermek után járó terhességi-gyermekágyi segélye és gyermekgondozási díja - 2006. évi jövedelme alapján - naptári napi 8416,75 forint 70 százaléka (azaz a maximum jár neki).2009. január 17-én - még a gyed alatt - ismét szül. A terhességi-gyermekágyi segélyt ekkor -tényleges jövedelem hiányában - a minimálbér harmincadrészének alapulvételével kell kiszámítani, ez 71 500 / 30 x 0,7, azaz naptári napi 1668,33 forint lesz.
B) Biztosított 2007. június 17-én szült, a gyermekgondozási segély ideje alatt 2009. április 16-án újabb gyermeke születik. Szerződés szerinti munkabére ekkor havi 120 ezer forint.
Mivel nincs legalább 180 naptári napi jövedelme, ellátásának alapja a szerződés szerinti keresete harmincadrésze (nem pedig a minimálbér harmincadrésze, mert szerződés szerinti jövedelmének harmincadrésze nem éri el a minimálbér kétszeresének harmincadrészét). Terhességi-gyermekágyi segélye így naptári naponként 2800 (120 000 : 30 x 0,7) forint lesz.
C) 2002. május 1-je és 2006. december 31-e között biztosított 2006. augusztus 21-én szül. 2007. február 4-éig terhességi-gyermekágyi segélyben, majd 2008. augusztus 21-éig gyermekgondozási díjban, ezt követően 2009. január 31-éig gyermekgondozási segélyben részesül. 2009. február 1-jén elhelyezkedik, 2009. május 29-én pedig újabb gyermeke születik.
Terhességi-gyermekágyi segély jár neki, gyermekgondozási díj azonban nem, mert a gyermekgondozási díjra jogosultsághoz szükséges biztosítási időbe a passzív jogon folyósított gyermekgondozási díj időtartama nem számítható bele. Ahhoz, hogy újfent gyedet kapjon, legalább 180 napot kellett volna dolgoznia.
__________________________________________________________________________________
Gyermekgondozási díj
Nem változott.
A gyedre jogosultsághoz szükséges 180 naptári napi időbe - a biztosítási időkön túl - be kell számítani a rehabilitációs járadék folyósításának időtartamát, valamint a passzív jogon folyósított táppénz, baleseti táppénz, terhességi-gyermekágyi segély folyósításának az időtartamát és a középvagy felsőfokú oktatási intézmény nappali tagozatán egy évnél hosszabb ideje folytatott tanulmányok idejét.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 42/A. §-ában.]
Gyedre akkor jogosult a biztosított szülő, ha a gyermekgondozási díj igénylését - a gyermeket szülő anya esetében a szülést -megelőzően két éven belül 180 napon át biztosított volt, és a gyermek gondozása végett fizetés nélküli szabadságot vesz igénybe. Ha a terhességi-gyermekágyi segélyben részesült anya biztosítási jogviszonya a terhességi-gyermekágyi segély időtartama alatt megszűnik, jogosult marad a gyedre, feltéve, hogy terhességi-gyermekágyi segélyre való jogosultsága a biztosítási jogviszonyának fennállása alatt keletkezett, a szülést megelőző két éven belül 180 napon át biztosított volt, és a gyermeket a saját háztartásában neveli. A gyedre jogosultság szempontjából szülőnek a vér szerinti és az örökbe fogadó szülőt, a szülővel együtt élő házastársat kell tekinteni, továbbá azt, aki a saját háztartásában élő gyermeket örökbe kívánja fogadni - és az erre irányuló eljárás már folyamatban van -, valamint a gyámot.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 42/A. §-ában.]
Gyedszámítás
Nem változott.
A gyermekgondozási díj legmagasabb összege továbbra is legfeljebb a minimálbér (2009-ben havi 71 500 forint) kétszeresének a 70 százaléka lehet (vagyis 2009-ben havi 100 100 forint).[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 42/D. §-ában.]
A táppénzszabályok szerint kell megállapítani a gyermekgondozási díj összegét, ha a jogosult az irányadó időszakban legalább 180 napi rendszeres jövedelemmel rendelkezik. Ha a gyedre jogosultnak az irányadó időszakban nincs 180 napi rendszeres jövedelme, a gyermekgondozási díj naptári napi összege az igénybevétel kezdőnapján érvényes minimálbér kétszerese harmincadrészének a 70 százaléka.Ha az irányadó időszakban elért tényleges jövedelem kisebb a minimálbér kétszeresénél, a gyermekgondozási díj alapja a tényleges - pénzbeli egészségbiztosítási járulék alapját képező - jövedelem naptári napi összege. Tényleges jövedelem hiányában a szerződésben szereplő jövedelem a gyermekgondozási díj alapja, ha az kisebb a minimálbér kétszeresénél. Ez esetben a gyed napi összegének alapja a szerződés szerinti jövedelem harmincadrésze.
Ha a gyermekgondozási díj igénybevétele előtt a jogosult munkanélküli-ellátásban részesült, és az irányadó időszakban nem volt tényleges jövedelme, az ellátás alapja maximum a minimálbér kétszerese (ha a munkanélküli-ellátás alapját képező jövedelme ennél kisebb volt, az lesz a gyedalap).
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 42/D. §-ában és a 217/1997. kormányrendelet 26. § (2) bekezdésében.]
A gyed szüneteltethető, de összege a szüneteltetést követően azonos a jogosultság kezdőnapján megállapítottal (például az igény feltámasztása esetén, ha a mama mondjuk kiveszi gyerekét a bölcsődéből, s megint otthon marad vele).A gyermekgondozási díj adóköteles jövedelem, abból az adószabályok szerint adót (előleget) kell levonni, de pénzbeli egészségbiztosítási járulék nem terheli.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 42/D. §-ában.]
Nyugdíjjárulék gyedből
Nem változott.
A gyed összegéből 9,5 százalék nyugdíjjárulékot (magánnyugdíjpénztártag esetén 1,5 százalék nyugdíjjárulékot és 8 százalék tagdíjat) kell levonni.[Lásd az 1997. évi LXXX. törvény 19. §-ában.]
Gyedigénylés
Változás 2009. január 1-jétől.
Ezentúl a gyermekgondozási díj iránti igény elbírálásához benyújtott anyakönyvi kivonat hátoldalára nem kell rávezetni a díjigénylés tényét.[Lásd a 217/1997. kormányrendelet 39/A. §-ában.]
Nem változott.
A gyermekgondozási díj iránti igényt a foglalkoztatóhoz (munkáltatóhoz) kell - az előírt nyomtatványon - írásban benyújtani. A gyermekgondozási díj iránti igény elbírálásához be kell mutatni a gyermek születési anyakönyvi kivonatát. Ha a munkáltatónál működik társadalombiztosítási kifizetőhely, az igényt ez bírálja el, és az ellátást a munkáltató folyósítja. Ha a foglalkoztatónál nincs társadalombiztosítási kifizetőhely, az igénybejelentő nyomtatványt a foglalkoztatói igazolással együtt a munkáltató köteles három munkanapon belül az illetékes regionális egészségbiztosítási pénztárhoz (rephez) továbbítani.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 62. §-ában.]
Gyedjogosulatlanság
Nem változott.
Nem jár gyermekgondozási díj, ha az egyébként jogosult■ bármilyen jogviszonyban díjazás ellenében munkát vagy hatósági engedélyhez kötött keresőtevékenységet végez (kivéve a szerzői díjas tevékenységet);
■ munkavégzés nélkül megkapja teljes keresetét (ha a keresetét részben kapja meg, csak az elmaradt keresetrész után jár a gyed);
■ egyéb - a szociális ellátásokról szóló 1993/III. törvény 4. paragrafusának (1) i) pontjában felsorolt - rendszeres pénzellátásban részesül;
■ előzetes letartóztatásban van, szabadságvesztés- vagy elzárásbüntetését tölti.
Nem jár gyermekgondozási díj abban az esetben sem, ha a gyermeket
■ gyermekvédelmi intézkedés keretében ideiglenes hatállyal állami gondoskodásba, átmeneti vagy tartós nevelésbe vették, illetve ha bentlakásos szociális intézményben harminc napot meghaladó időtartamra helyezték el;
■ napközbeni ellátást nyújtó intézményben helyezték el, kivéve a rehabilitációs, habilitációs foglalkoztatást végző intézményt.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 42/C. §-ában.]
Jövedelemigazolás
Változás 2009. január 1-jétől.
A jövedelemigazolásban - annak erre szolgáló pótlapján - az irányadó időszakban kifizetett nem rendszeres jövedelem összege mellett fel kell tüntetni annak jogcímét is, megjelölve a kifizetésre való jogosultság időtartamát, valamint a kifizetés időpontját.[Lásd a 217/1997. kormányrendelet 37/A. § (1) bekezdésében.]
Nem változott.
A tébéjárulék-törvényben meghatározott mértékű pénzbeli egészségbiztosítási járulékkal terhelt jogviszony megszűnésekor a foglalkoztató a "Jövedelemigazolás az egészségbiztosítási ellátás megállapításához" elnevezésű nyomtatványon köteles igazolni a megelőző naptári év első napjától a jogviszony megszűnésének napjáig a biztosított pénzbeli egészségbiztosítási járulékának alapját képező jövedelmét, továbbá azon időtartamokat, amelyekre a biztosítottnak nem volt ilyen jövedelme.[Lásd a 217/1997. kormányrendelet 37/A. § (1) bekezdésében.]
Ellátáskifizetés
Nem változott.
A biztosító (rep) a pénzbeli ellátások iránti igényekről a beérkezésüket követő harminc napon belül köteles dönteni.[Lásd a 217/1997. kormányrendelet 39. § (1) bekezdésében.]
A határidőt a rep vezetője indokolt esetben egyszer meghosszabbíthatja. Ha az ellátást a rep a megadott határidőig nem fizeti ki, az adózás rendjéről szóló törvényben meghatározott késedelmi pótlékkal azonos mértékű kamatot, azaz naponta a jegybanki alapkamat kétszeresének a 365-öd részét köteles fizetni a jogosult részére.Nem kell e kamatot kifizetnie a folyósító szervnek, ha az legfeljebb 1000 forint.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 69. §-ában és a 217/1997. kormányrendelet 39. § (3) bekezdésében.]
Visszafizetési, megtérítési kötelezettség
Új előírás 2009. január 1-jétől.
Ha az egészségkárosodásért felelős, vagyis a táppénz, baleseti táppénz és baleseti járadék megtérítésére kötelezett az egészségkárosodást kiváltó balesetet gépkocsival okozza, és van kötelező gépjármű-felelősségbiztosítása, helyette - a gépjármű üzembentartójának kötelező felelősségbiztosításáról szóló rendelkezések alapján - a biztosítónak kell fizetnie. A biztosító átalányban is fizethet, ha az Országos Egészségbiztosítási Pénztár erről, valamint az évenkénti átalány összegéről és az elszámolás ügyviteli rendjéről megállapodik a kötelező gépjármű-felelősségbiztosítást nyújtó biztosítókkal és a Magyar Biztosítók Szövetségével.[Lásd a 217/1997. kormányrendelet 49/D. §-ának (1)-(2) bekezdéseiben.]
Nem változott.
Ha az egészségbiztosítási ellátásra jogosult egészsége károsodik, az emiatt nyújtott táppénzt, baleseti táppénzt és baleseti járadékot annak kell megtérítenie a rep számára, aki az egészségkárosodásért felelős. A megtérítési kötelezettség olyan mértékben áll fenn, amilyen mértékben a felelősséget a rep megállapítja.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 68. §-ában.]
Az egészségbiztosító által a foglalkoztató, illetve magánszemély terhére kiszámolt visszafizetendő vagy megtérítendő összeget nem kell befizetni, ha az nem több 5 ezer forintnál.Az üzemi baleset vagy foglalkozási megbetegedések miatt felmerült egészségbiztosítási ellátást a foglalkoztató akkor köteles megtéríteni az egészségbiztosító részére, ha a baleset vagy megbetegedés annak a következménye, hogy ő vagy megbízottja nem tett eleget a reá nézve kötelező munkavédelmi szabályoknak, illetve ha ő vagy alkalmazottja (tagja) szándékosan idézte elő a balesetet.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 68. §-ában.]
Egészségügyi szolgáltatás
Nem változott.
Az egészségügyi szolgáltatónak ellenőriznie kell, hogy a betegek jogosultak-e térítésmentes egészségügyi ellátásra (van-e biztosítási jogviszonyuk), s ha nem jogosultak, adataikat az OEP köteles átadni az állami adóhatóságnak. Az adóhatóság ennek nyomán vizsgálatot kezdeményez, és ha elmaradt egészségügyi szolgáltatási járulékot tár fel, azt - mulasztási bírsággal együtt - az elévülési idő figyelembevételével be kell hajtania.Az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére való jogosultság a biztosítási jogviszony megszűnését követő 45 napig fennmarad. Ha azonban a biztosítási jogviszony időtartama 45 napnál rövidebb volt, akkor annak megszűnését követően az egészségügyi szolgáltatás csak a jogviszony tényleges időtartamán belül vehető igénybe.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 29. §-ában.]
Térítésköteles ellátások
Nem változott.
Nem vehetők igénybe az Egészségbiztosítási Alap terhére■ a munkahigiénés szűrő- és ellenőrző vizsgálatok, a foglalkozás-egészségügyi alapszolgáltatások, ha azok nem az ellátást igénybe vevő biztosított foglalkozási megbetegedése, illetve üzemi balesete miatt váltak szükségessé;
■ az orvosszakértői vizsgálatok és szakvéleményezés, kivéve, ha a vizsgálat és szakvéleményezés azért szükséges, hogy társadalombiztosítási vagy szociális juttatásra, kedvezményre, illetve egészségbiztosítási ellátásra való jogosultságot állapítsanak meg;
■ a különösen veszélyes (extrém) sportolás, szórakoztató szabadidős tevékenység közben bekövetkezett baleset miatt szükségessé vált ellátások;
■ a hivatásos sportolók sportegészségügyi ellátása;
■ a kizárólag orvostudományi kutatás keretében nyújtott ellátások;
■ a nem gyógyító célú, kizárólag esztétikai vagy rekreációs célból nyújtott egészségügyi szolgáltatás;
■ a látlelet;
■ a nem egészségügyi indokból végzett művi meddővé tétel;
■ a járművezetői alkalmassági vizsgálatok;
■ a lőfegyvertartásra vonatkozó orvosi alkalmassági vizsgálatok;
■ az alkohol, illetve kábítószer hatása alatt állók detoxikálása;
■ az alkohol-, illetve kábítószerszint kimutatására végzett vérvizsgálatok.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 18. §-ában.]
Elszámolási nyilatkozat
Nem változott.
A háziorvosnak nem kell elszámolást adnia a biztosított részére.A fogászati és járóbeteg-ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatónak - magyar nyelvű, közérthetően megfogalmazott - elszámolási nyilatkozatban kell tájékoztatnia a biztosítottat arról, hogy milyen ellátást kapott, továbbá az ellátásért fizetendő térítési díjról (ha annak megfizetését jogszabály írja elő).
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 18. §-ában.]
Háziorvosi ellátás
Nem változott.
Háziorvosi ellátás keretében megelőzés, tanácsadás, gondozás, gyógykezelés és háziorvosi feladatkörbe tartozó orvos szakértői szolgáltatás vehető igénybe. A házi gyermekorvosi szolgálatnak a gyermeket 14 éves koráig el kell látnia, a 14-18 éves korúak esetében erre nem köteles, de - külön kérésre - őket is elláthatja.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 11. §-ában.]
Járóbeteg-szakellátás
Nem változott.
Járóbeteg-szakellátás keretében egészségügyi szolgáltatásra jogosult személy vehet igénybe szakorvosi vizsgálatot, gyógykezelést, ha oda alapellátó orvosa beutalja. Beutaló nélkül vehető igénybe a bőrgyógyászati, a fül-orr-gégészeti, a nőgyógyászati, a sebészeti, a szemészeti, az onkológiai, az urológiai, a pszichiátriai szakellátás, továbbá a gondozók (például ideggondozó, bőr- és nemibeteg-gondozó, tüdőbeteg-gondozó) által nyújtott orvosi ellátás.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 13. és a 217/1997. kormányrendelet 2. §-aiban.]
Fogászati ellátás
Nem változott.
Teljes körű fogászati alap- és szakellátásra jogosultak■ a 18 évesnél fiatalabbak;
■ a 18. évüket betöltöttek, ha nappalis középiskolások;
■ a nők a terhesség alatt és a szülést követő 90 napig.
Életkortól függetlenül térítésmentes az alapbetegséggel kapcsolatos fog- és szájbetegségek kezelése, valamint a szakorvosi beutaló alapján végzett fogászati góckeresés.
A 60 évesnél idősebbeknek térítésmentes az alap- és szakellátás is (kivéve a technikai költségeket, például a fogpótlásét).
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 12. §-ában.]
Fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás
Nem változott.
A fekvőbeteg-gyógyintézetnek az elbocsátáskor - magyar nyelven, közérthetően megfogalmazott - elszámolási nyilatkozatban tájékoztatnia kell a biztosítottat arról, hogy ott milyen ellátásokat kapott, ezeket hány napon át kapta, továbbá az ellátásért fizetendő térítési díjról (ha annak megfizetését jogszabály írja elő).A biztosított az elszámolási nyilatkozat mindkét példányának aláírásával igazolhatja, hogy az abban megnevezett ellátást igénybe vette.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 18. §-ában.]
A gyógyellátásra jogosultak betegség esetén - orvosi beutalóval - térítésmentesen vehetnek igénybe fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátást. Az ellátás a betegség megállapításához szükséges vizsgálatra, orvos által előírt gyógykezelésre, műtét esetén a gyógyászati anyagok, protetikai eszközök felhasználására, valamint a gyógyászati ellátásra terjed ki. Térítésmentesek a kezeléshez szükséges gyógyszerek, vérkészítmények, kötszerek, ideiglenes gyógyászati segédeszközök és az étkezés is.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 14. és a 217/1997. kormányrendelet 7. §-aiban.]
Szanatóriumi ellátás
Nem változott.
A biztosított orvosi rehabilitáció keretében szanatóriumi ellátásra jogosult. A rehabilitációs célú szanatóriumi ellátás az arra jogosult orvos beutalása alapján vehető igénybe.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 16. §-ában.]
Ellátás méltányosságból
Nem változott.
A táppénz méltányosságból történő engedélyezésére irányuló kérelem a munkáltató székhelye szerint illetékes egészségbiztosítási pénztárhoz nyújtható be az igényjogosultság megszűnését követő 15 napon belül. Ha a jogosult a megszűnést követően tudja meg, hogy már nem jár neki táppénz, a 15 nap a tudomásszerzéstől számít.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 26. és a 217/1997. kormányrendelet 31/A-E. §-aiban.]
Támogatással rendelhető gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszer többlettámogatásához, illetve támogatással nem rendelhető allopathiás (homeopátiás) gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszer támogatásához a biztosítottnak a rephez kell benyújtania a méltányossági kérelmet.A támogatás általában legfeljebb egy évre, gyógyászati segédeszköz esetén az úgynevezett kihordási - azaz elkopási - időre állapítható meg, a külön jogszabályban megállapított kihordási időtől eltérő, az ellátás biztonságát garantáló határozott időre csak kivételesen indokolt esetben.
Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár főigazgatója méltányosságból az egészségbiztosítási alapban erre elkülönített összeg erejéig
■ a támogatott gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök, különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszerek és a gyógyászati ellátás árához a társadalombiztosítási támogatást meghaladó mértékű támogatást adhat;
■ gyógyszer, gyógyászati segédeszköz árához az előírás szerintinél gyakrabban nyújthat támogatást;
■ a részleges térítési díjjal igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások térítési díját vagy annak egy részét átvállalhatja;
■ a terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj és a táppénz folyósítását az előírt biztosítási idő hiányában is engedélyezheti;
■ a biztosítás megszűnése utáni 45 napot követően a táppénz folyósítását legfeljebb 45 nappal meghosszabbíthatja.
A méltányossági kérelmet a lakóhely szerint illetékes egészségbiztosítóhoz kell benyújtani.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 26. és a 217/1997. kormányrendelet 11/B-E. §-aiban.]
Külföldi gyógykezelés
Változás 2009. január 1-étől.
Az EU-kártya a lakó- vagy tartózkodási hely szerint illetékes regionális egészségbiztosítási pénztárnál postai úton is igényelhető (nem csak személyesen, mint korábban).[Lásd a 217/1997. kormányrendelet 12/A. §-ában.]
Nem változott.
EGT-államban átmenetileg tartózkodó magyar biztosított az európai egészségbiztosítási kártyával igazolhatja, hogy a magyar egészségbiztosítás terhére jogosult ott orvosi ellátást igénybe venni (vagyis hogy a magyar biztosító vállalja a költségeket). Az EU-kártya a kiállítástól számított 12 hónapig érvényes, kivéve az öregségi nyugdíjasokét és a kiskorúakét, az övéké három évig. A kiskorúak legfeljebb a nagykorúságukig kaphatnak három évig érvényes kártyát (ha nagykorúak lettek, újat kell igényelniük).Az EU-kártya az érvényességi ideje alatt első ízben térítésmentesen igényelhető. A jogosultsági idő alatt megrongálódott, megsemmisült, elveszett vagy ellopott kártya pótlásáért 2200 forintot kell fizetni.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 27. és a 217/1997. kormányrendelet 12/A. §-aiban.]
Aki EU-kártyával valamely EGT-tagállam-ban jogosulatlanul vesz igénybe egészségügyi szolgáltatást, köteles megtéríteni az egészségügyi szolgáltatás Egészségbiztosítási Alapot terhelő költségeit. Ezt a repnek határozatban kell elrendelnie.[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 66-67. §-aiban.]
A bármely jogcímen harmadik államban - vagyis nem Európai Gazdasági Térségbe tartozó és nem szociálpolitikai egyezményes országban - tartózkodó, például munkát vállaló vagy nyaraló magyar állampolgár által ott igénybe vett egészségügyi szolgáltatás költségét az egészségbiztosítás forintban, az igénybevételkor érvényes árfolyamon átszámítva megtéríti, de csak akkor, ha a szolgáltatás azért vált szükségessé, mert elmaradása az élet vagy a testi épség súlyos veszélyeztetésével, illetve maradandó egészségkárosodással járt volna. A beavatkozás indokoltságáról, szükségességéről utólag az egészségbiztosító ellenőrző főorvosai döntenek. Az egészségbiztosítási pénztár a tényleges és számlával igazolt költségeket téríti, de legfeljebb az igénybevétel idején érvényes itthoni finanszírozási mértékig.Tartósan harmadik államban foglalkoztatott - és a vele együtt külföldön élő házastárs és gyermek - esetében az egészségbiztosítási pénztár a külföldi tartózkodás helyén indokoltan igénybe vett fogászati ellátás, járóbeteg-szakellátás, fekvőbeteg-gyógyintézeti és szülészeti ellátás, valamint sürgősségi betegszállítás igazolt költségeit szintén az itthoni finanszírozás mértékéig megtéríti.
Tartósan harmadik államban foglalkoztatott közalkalmazott és köztisztviselő esetén a biztosító a külföldön indokoltan igénybe vett ellátás költségének 85 százalékát téríti meg, függetlenül a költség nagyságától.
A költségtérítési igény bejelentésekor csatolni kell az eredeti külföldi számlát, igazolást annak kiegyenlítéséről, továbbá a számla magyar nyelvű fordítását. Ha a számlából nem állapítható meg az igénybe vett egészségügyi szolgáltatás, csatolni kell a kórházi zárójelentés fordítását vagy az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére vonatkozó igazolást és annak fordítását is.
Tartósan harmadik államban foglalkoztatott biztosított - és a vele kinn lévő házastárs és gyermek - külföldi egészségügyi ellátási költségeinek megtérítéséhez az is szükséges, hogy a kiutazás előtt átessen(ek) a külföldi munkavégzéshez előírt orvosi alkalmassági vizsgálaton. A kiküldő munkáltatónak igazolnia kell, hogy az egészségügyi szolgáltatást a külföldi foglalkoztatás ideje alatt vették igénybe (nem pedig ott töltött szabadság alatt).
Az OEP akkor is engedélyezheti a megtérítendő összeg kifizetését, ha a biztosított maga nem egyenlítette ki a számlát, ilyenkor az azon szereplő összeget a külföldi gyógykezelést végző intézmény részére kell átutalni.
A másik uniós tagállamból érkezett állampolgárnak a helyben lakó biztosított állampolgárokkal azonos ellátásban kell részesülnie (az azonos elbírálásnak a 1408/71. és a végrehajtásáról szóló 574/72. EGK tanácsi rendeletekben foglalt uniós elve alapján). Ha az igénybe vett ellátásért a helyben biztosított állampolgárnak fizetnie kell, ezek a költségek, hozzájárulások a tagállamból érkező biztosítottat is terhelik. Azon költségeket, amelyek a helyben biztosított állampolgárok esetében a biztosítójukat terhelik, a tagállamból érkező biztosítottaknak sem kell megfizetniük.
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 27. és a 217/1997. kormányrendelet 12. §-aiban.]
Hazai kezelés helyett külföldi
Nem változott.
Engedélyhez kötött külföldi gyógykezeléshez a szakmailag illetékes országos intézet javaslata szükséges.A külföldi gyógykezelés indokoltságáról - a házi- vagy a kezelőorvos kezdeményezésére - országos státusú gyógyintézet szakmai bizottsága dönt. A pozitív döntés feltétele, hogy külföldön már eredményesen alkalmazzák a gyógymódot, és legyen esély a sikeres beavatkozásra, illetve az, hogy Magyarországon egészségügyi szolgáltatók nem alkalmazzák a gyógymódot, és a hazai kezelés külföldi szakember meghívásos közreműködésével sem oldható meg. A szakmai bizottság javaslatot tesz a gyógyintézetre, tájékozódik annak fogadókészségéről, a kezelés kezdetéről, várható időtartamáról és költségeiről. A szakmai bizottság javaslatát, a külföldi gyógyintézet fogadónyilatkozatát és a költségbecslést a külföldi kezelést kezdeményező személynek kell benyújtania az OEP-hez.
Az OEP a rendelkezésére bocsátott iratok és egyéb körülmények - például a kérelmező anyagi helyzete - mérlegelésével dönt a támogatásról. A támogatás lehet teljes összegű vagy részleges, és kiterjedhet a gyógyszerekre, gyógyászati segédeszközökre is.
A támogatás felhasználására és az elszámolásra az egészségbiztosítási pénztár a támogatottal megállapodást köt. A gyógykezelésről hazatérő beteg nyolc napon belül köteles eljuttatni a kórházi zárójelentést és a kapott számlákat a pénztárnak.
A külföldi gyógykezeléssel kapcsolatos utazási költséget - az engedélyezett közlekedési eszköz tarifája szerint, ez saját járműnél a másodosztályú vonatjegy ára - a lakóhely szerinti rep automatikusan megelőlegezi. Ha a beutaló orvos indokoltnak tartja a kíséretet, az utazásiköltség-térítés a kísérőt is megilleti. Az előleggel a hazatérés után a felvétel helyén kell elszámolni. Repülőjegyekről, továbbá - orvosi javaslat alapján - mentőről az OEP köteles gondoskodni.
A külföldi gyógyintézet által elrendelt kontrollvizsgálat költségeinek átvállalását külön kell kérelmezni az egészségbiztosítási pénztárnál. Ha a kontrollra a gyógykezelés után több mint egy évvel kerül sor, a kontrollhoz is kérni kell a szakmai bizottság javaslatát.
Hazai egészségügyi intézményben végzett gyógykezeléshez külföldi szakember is meghívható. Ilyenkor a kezdeményezőnek - vagyis a betegnek, illetve a kezelőorvosának - szakmai bizottsági javaslatot kell beszereznie a meghívott elszámolható utazási és itt-tartózkodási költségeiről, honoráriumáról, a beavatkozáshoz szükséges eszközök (gyógyszer, gyógyászati segédeszköz) áráról, továbbá a hazai egészségügyi intézményben jelentkező költségekről. Ha a kérelmező nem ért egyet a szakmai bizottság döntésével, az Egészségügyi Tudományos Tanácstól (ETT) kérheti annak felülvizsgálatát és megváltoztatását. Az ETT döntésével szemben nincs jogorvoslati lehetőség.
Ha a rep a szakmai bizottság által megajánlott költségeket vagy azok egy részét átvállalja, a hazai gyógyintézettel megállapodásban rögzítenie kell a szervezési feladatokat és a költségátvállalás mértékét (a rep döntését a beteg nem fellebbezheti meg).
[Lásd az 1997. évi LXXXIII. törvény 28. §-ában.]
__________________________________________________________________________________Az OEP igazgatási szervei
2009. január 1-jétől az OEP területi igazgatási szervei - az OEP-ről szóló 297/2008. kormányrendelet szerint - a regionális egészségbiztosítási pénztárak (a repek):■ Dél-alföldi Regionális Egészségbiztosítási Pénztár, Szeged székhellyel (illetékességi területe: Bács-Kiskun megye, Békés megye, Csongrád megye);
■ Dél-dunántúli Regionális Egészségbiztosítási Pénztár, Pécs székhellyel (illetékességi területe: Baranya megye, Somogy megye, Tolna megye);
■ Észak-alföldi Regionális Egészségbiztosítási Pénztár, Szolnok székhellyel (illetékességi területe: Hajdú-Bihar megye, Jász-Nagykun-Szolnok megye, Szabolcs-Szatmár-Bereg megye);
■ Észak-magyarországi Regionális Egészségbiztosítási Pénztár, Miskolc székhellyel (illetékességi területe: Borsod-Abaúj-Zemplén megye, Heves megye, Nógrád megye);
■ Közép-dunántúli Regionális Egészségbiztosítási Pénztár, Veszprém székhellyel (illetékességi területe: Fejér megye, Komárom-Esztergom megye, Veszprém megye);
■ Közép-magyarországi Regionális Egészségbiztosítási Pénztár, Budapest székhellyel (illetékességi területe: Budapest, Pest megye);
■ Nyugat-dunántúli Regionális Egészségbiztosítási Pénztár, Szombathely székhellyel (illetékességi területe: Győr-Moson-Sopron megye, Vas megye, Zala megye).