Mit kell tudni az egészségbiztosításról?

Kiválasztott időállapot: Mi ez?
  • Jogterület(ek):
  • Érvényesség kezdete: 
  • Érvényesség vége: 

MIRŐL SZÓL EZ A JOGSZABÁLY?

A legolcsóbb díjtételű vasúti vagy buszmenetjegy ára téríthető közigazgatási határtól közigazgatási határig (vagyis a hely- és pótjegyek árához már nem jár költségtérítés, s az esetleges jegyárkedvezményekkel továbbra is csökkenteni kell a térítést). Fogyatékos gyermekek esetében az odaútra is jár költségtérítés, nem csak a hazautazásra (továbbra is a szakértői rehabilitációs bizottság vezetője jogosult a vizsgálat során az utalvány kiállítására és a megjelenés igazolására). Ha valaki egészsé...

Mit kell tudni az egészségbiztosításról?
Utazásiköltség-térítés
Változás 2007. július 1-jétől.
A legolcsóbb díjtételű vasúti vagy buszmenetjegy ára téríthető közigazgatási határtól közigazgatási határig (vagyis a hely- és pótjegyek árához már nem jár költségtérítés, s az esetleges jegyárkedvezményekkel továbbra is csökkenteni kell a térítést). Fogyatékos gyermekek esetében az odaútra is jár költségtérítés, nem csak a hazautazásra (továbbra is a szakértői rehabilitációs bizottság vezetője jogosult a vizsgálat során az utalvány kiállítására és a megjelenés igazolására). Ha valaki egészségi állapota, betegsége miatt nem utazhat közforgalmú közlekedési eszközökön, utazásiköltség-térítésként kilométerenként 21 forintot kaphat (2007. május 31-éig a legolcsóbb közlekedési jegy árát kaphatta meg), s a menetjegykedvezmények nem számítanak.
Az útiköltségigényt az utolsó igazolt utazástól számított hat hónapon belül kell beadni (eddig ezt nem rögzítette a törvény).
A beutalásra jogosult orvosnak az utazási utalványon meg kell jelölnie, hogy milyen betegség indokolja a gépjárműhasználatot.
Legfeljebb egy kísérő jogosult betegkíséret címén utazási költségei (oda- és visszaút) megtérítésére, de csak akkor, ha tömegközlekedési eszközön utaznak, s ha az orvos igazolja, hogy a kísérő megjelent. Az orvosi igazolás csak akkor érvényes, ha a beutalást - az egészségügyi szolgáltatást - a beutalásban megjelölt intézményben vették igénybe. Egy kísérő több biztosított egyidejű kísérete esetén is csak egy utazási költség térítésére jogosult.
Ellátásválasztás
Nem változott.
Aki egyidejűleg jogosult lenne táppénzre, baleseti táppénzre és terhességi-gyermekágyi segélyre, gyermekgondozási díjra, gyermekgondozási segélyre, gyermeknevelési támogatásra, annak ki kell választania közülük az egyiket.
Ha a biztosított választhat a pénzbeli ellátások közül, családtámogatási kérelmét a kincstárhoz kell benyújtania, más pénzbeli ellátási igényét pedig a biztosítóhoz (mep), s egyúttal a folyósítás alatt álló ellátása beszüntetésére vonatkozó bejelentést is meg kell tennie. A választott ellátás az írásban benyújtott igény postára adásának napjától folyósítható.
Táppénzjogosultság
Változás 2008. január 1-jétől.
A középvagy felsőfokú oktatási intézmény nappali tagozatán tanuló biztosított diák pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére is kötelezett - 2007-ben nem volt az -, így táppénzre is jogosult.
Nem változott.
Táppénz csak akkor jár a biztosítottnak, ha a biztosítási idő alatt -vagy az annak megszűnését követő három napon belül - válik keresőképtelenné.
Nem jogosult táppénzre az a biztosított, akinek nem kell pénzbeli egészségbiztosítási járulékot fizetnie. Ezért nem kaphat táppénzt a saját jogon nyugdíjas biztosított (saját jogú nyugellátás az öregségi, a rokkantsági, a baleseti rokkantsági nyugdíj, a munkaképtelenségi és az öregségi járadék).
A munkanélküli-ellátásban - álláskeresési támogatásban - részesülőknek akkor sem jár táppénz, ha az ellátásuk folyósítása alatt vagy annak szünetelése, megszűnése után válnak keresőképtelenné (a munkanélküli-ellátásból ugyanis nem kell pénzbeli egészségbiztosítási járulékot levonni).
Ha az újra keresőképes biztosított a keresőképessé válása napján lesz megint keresőképtelen, újra el kell bírálni, jogosult-e táppénzre, vagyis automatikusan nem hosszabbodik meg a táppénz. Ilyen esetben a passzív jogú - például munkaviszony megszűnése után folyósított - ellátás esetén is újra el kell bírálni az ellátásra való jogosultságot.
A gyermekgondozási támogatás igénybevétele mellett munkát vállaló is jogosult táppénzre, de csak annyi nap után, ahányat biztosítási jogviszonyban töltött (ahány napot dolgozott).
Többes jogviszony
Nem változott.
Aki legalább heti 36 órás jogviszonya mellett más jogviszonnyal is rendelkezik, annak az e jogviszonyában szerzett jövedelme után nem kell pénzbeli egészségbiztosítási járulékot fizetnie, így táppénzre is csak a "főállása" után jogosult.
Pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére egyidejűleg több jogviszonyban kötelezettek esetén - vagyis akiket mindegyik jogviszonyukban heti 36 óránál kevesebb ideig foglalkoztattak - a táppénz, illetve tes vagy gyed iránti igényt annak a munkáltatónak kell elbírálnia, és utóbb az ellátást folyósítania, amelyiknél társadalombiztosítási kifizetőhely működik. Ha a munkavállaló több munkáltatójánál is van társadalombiztosítási kifizetőhely, az elbírálás és a folyósítás az egészségügyi hozzájárulást fizető munkáltató kötelessége. Kifizetőhely hiányában az igényt az illetékes mepnek kell elbírálnia, amihez a munkáltatói igazolásokat a munkavállalónak kell benyújtania.
A táppénzjogosultság időtartama
Változás 2008. január 1-jétől.
Ha a biztosított passzív táppénzjogosultsága lejártát követően - egészségi állapota alapján, a kezelőorvos megítélése szerint várhatóan - rehabilitációs járadékra válik jogosulttá, az orvosnak a táppénzre jogosultság lejárta előtt 15 nappal kezdeményeznie kell, hogy megállapítsák a munkaképesség csökkenésének a mértékét. (Ezt 2007 végéig csak akkor kellett megtennie, ha úgy ítélte meg, hogy a beteg rokkantsági nyugdíjra lehet jogosult.)
Legfeljebb 45 napig részesülhet táppénzben az, akinek megszűnt a biztosítása.
Más uniós állam Magyarországon biztosítási jogviszonyban álló, itt keresőképtelenné váló polgára csak magyar táppénzre jogosult. Jogosultsága időtartamának, a táppénze mértékének és a folyamatos biztosítási idejének megállapításakor számolni kell azzal az idővel is, amely alatt bármely tagállamban biztosított volt. A külföldi biztosítási időkről a biztosító (mep) a másik állam teherviselőjétől (az ottani biztosítótól) kéri meg az igazolást.
Táppénz annyi időre jár, amennyi ideig a jogosultságot megelőzően folyamatos volt a biztosítás, de legfeljebb egy évre.
A táppénzt folyósító szerv az ellátás folyósításának 240. napját követő nyolc munkanapon belül köteles a keresőképtelenséget igazoló orvost értesíteni a táppénz lejártának időpontjáról.
Időszakfogalmak
Változás 2008. január 1-jétől.
A folyamatos biztosítási időbe nem számít bele, ha munkanélküli-ellátás szünetelése alatt megy valaki gyesre, részesül terhességi-gyermekágyi segélyben, gyermekgondozási díjban (2008-ig ezen ellátások folyósításának időtartama beszámított a biztosítási időbe).
Nem változott.
A táppénz számítási időszaka az előző naptári év, vagyis a táppénzt az ez alatt szerzett jövedelmekre kell kiszámítani. Ha a biztosított ezen idő alatt nem állt folyamatosan biztosítási jogviszonyban, illetve ebben az időszakban nem volt folyamatosan legalább 180 naptári napi keresete, akkor a számítási időszak nem az előző év (illetve annak legalább 180 napja), hanem a táppénzre jogosultság kezdő időpontját közvetlenül megelőző 180 folyamatos jövedelemtermelő naptári nap.
Az úgynevezett irányadó időszak a táppénzre jogosultság napját megelőző naptári év első napjától a táppénzre jogosultságot megelőző napig terjed, tehát
■ ha a biztosítás folyamatos: a megelőző naptári év első napjától a táppénzjogosultság kezdőnapjáig tartó időszak;
■ ha a biztosítás az irányadó időszakban nem folyamatos: az utolsó folyamatos biztosítás első napjától a táppénzjogosultság kezdőnapjáig tartó időszak.
Táppénzalap
Nem változott.
A táppénz alapja csak olyan rendszeres és nem rendszeres jövedelem lehet, amely után a biztosítottnak pénzbeli egészségbiztosítási járulékot kell fizetnie. Rendszeres jövedelemnek a havi rendszerességgel járó munkabér (illetmény), valamint az ehhez kapcsolódó pótlékok, illetve az ehelyett kifizetett távolléti díj vagy átlagkereset, továbbá a szerződés szerint havonta járó díjazás számít. Minden más jövedelem nem rendszeres jövedelem.
Ha a biztosítottnak a táppénzre jogosultságot megelőző naptári évben nincs legalább 180 napra rendszeres jövedelme, a táppénzt a jogosultságtól - legfeljebb a megelőző naptári év első napjáig - visszafelé számított 180 napi rendszeres jövedelemből kell kiszámítani. Csak a jövedelemmel "ellátott" napok vehetők számításba, azoknak kell elérniük a 180 napot.
Ha a biztosítottnak az irányadó időszakban nincs 180 naptári napi rendszeres jövedelme, a táppénzalapot nem a jövedelméből, hanem a minimálbérből kell kiszámítani. Kivétel ez alól, ha a biztosított szerződéses vagy tényleges jövedelme kisebb a minimálbérnél, ilyenkor a szerződés szerinti vagy a tényleges jövedelem a táppénzszámítás alapja.
Ha a biztosítottnak az irányadó időszakban azért nincs 180 napi olyan jövedelme, amely beszámítható a pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapjába, mert táppénzben, terhességi-gyermekágyi segélyben vagy gyermekgondozási díjban részesült, a táppénz alapja az utoljára folyósított ellátás alapját képező összeg, ha az nagyobb, mint a minimálbér, illetve a szerződés szerinti vagy tényleges jövedelem, ha az kisebb, mint a minimálbér.
A táppénzalapba továbbra is beleszámít a biztosított minden olyan, az irányadó időszakban szerzett jövedelme, amely pénzbeli egészségbiztosítási járulékkal terhelt, függetlenül attól, hogy a jövedelmet hány foglalkoztató fizeti ki, illetve hogy azt a biztosított egyéni vagy társas vállalkozóként szerezte-e.
Naptári éven belüli újabb táppénzjogosultság esetén nem kell újra kiszámítani a naptári napi táppénzalapot, ha az előző táppénz alapja az irányadó időszakban megszerzett, legalább 180 napi rendszeres jövedelem volt. Értelemszerűen újra ki kell számítani viszont, ha az előző táppénz alapja a minimálbér volt, illetve ha azt korábbi ellátás alapján számították ki.
Osztószám
Nem változott.
A naptári napi rendszeres jövedelmet továbbra is úgy kell kiszámítani, hogy e jövedelmek összegét el kell osztani a táppénzjogosultságot megelőző évnek a biztosításban töltött napjai számával, de úgy, hogy a biztosítotti napok számából le kell vonni a táppénz, a baleseti táppénz, a terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj, a gyermekgondozási segély és a gyermeknevelési támogatás folyósítása, valamint a 3 évesnél fiatalabb gyermek gondozása és a 12 évesnél fiatalabb gyermek otthoni ápolása címén igénybe vett fizetés nélküli szabadság naptári napjait.
Az így kiszámított napok száma az úgynevezett osztószám.
A naptári napi nem rendszeres jövedelmet úgy kell kiszámítani, hogy az ilyen típusú jövedelmek összegét el kell osztani azon időszakok naptári napjainak a számával, amely időszakra e jövedelmeket kifizették. Ha nem rendszeres jövedelmet a rendszeres jövedelem osztószámánál kevesebb napra szólóan fizettek ki, e nem rendszeres jövedelmet is az osztószámmal kell osztani. Két vagy több nem rendszeres jövedelem esetén tehát lehetnek olyanok, amelyeket a "saját napjaikkal" kell elosztani, s olyanok is, amelyeket az osztószámmal.
Ha a rendszeres jövedelem táppénzszámítási alapja nem a jogosultságot megelőző évi, hanem a jogosultság kezdőnapját megelőző naptól visszafelé számított 180 napi jövedelem, a jövedelem 180-ad részéhez kell hozzáadni az ugyanezen időszakban kifizetett nem rendszeres jövedelem egy napra eső összegét. Ha a nem rendszeres jövedelem 180 napnál kevesebbre szól, egynapi összegét akkor is 180-nal osztva kell kiszámítani.
Ha az irányadó időszakban nincs 180 napi rendszeres jövedelem, az egy napra eső táppénzalap a minimálbérnek, illetve a szerződés szerinti vagy tényleges nem rendszeres jövedelemnek a harmincadrésze.
Táppénzmérték
Nem változott.
A táppénz mértéke 70 százalék, a fekvőbeteg-gyógyintézeti ápolás időtartamára - valamint ha a folyamatos biztosítási idő két évnél rövidebb - viszont csak 60 százalék.
__________________________________________________________________________________
Példák táppénzre
A) Biztosított 2004. március 1-jétől "A" munkáltatónál heti 40 órás munkaviszonyban áll, 2007. július 1-jétől újabb munkaviszonyt létesít, 2008. február 3-ától keresőképtelen.
A keresőképtelenséget, a táppénzre való jogosultságot a két jogviszonyára külön kell megállapítani. Az "A" munkáltatónál fennálló jogviszony alapján a betegszabadság lejártát követő naptól kell az ellátást folyósítani, 70 százalékos mértékben, a 2007. évi jövedelmet alapul véve. Második jogviszonyában nem lesz jogosult táppénzre, mert a keresőképtelensége időpontjában már nem kötelezett pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére.

B) Biztosított 2002. január 1-jétől munkaviszonyban áll. 2003. november 1-jétől 2006. november 1-jéig terhességi-gyermekágyi segélyen, majd gyeden és gyesen van, 2006. november 2-ától 2007. március 4-éig dolgozik. 2007. március 5-én üzemi baleset éri, 2007. március 5-e és 2007. december 31-e között baleseti táppénzben részesül. 2008. január 1-jétől keresőképes, munkába áll, 2008. március 1-jétől 2008. március 10-éig gyermekápolási táppénzt igényel. Munkabére 2007. január 1-je és 2007. március 4-e között összesen 360 ezer, 2008. január 1-je és február 28-a között pedig összesen 400 ezer forint volt. Mivel 2007. január 1-jétől 2008. február 28-áig nem volt 180 napi jövedelme, táppénzét a minimálbér után kell megállapítani, vagyis a táppénz egy naptári napra (69 000 : 30) x 0,7, vagyis 1610 Ft.

C) Biztosított 1997. január 15-étől közszolgálati jogviszonyban áll. 2008. január 10-étől keresőképtelen. 2007-ben havi 250 ezer forint a munkabére, 2007. január 5-én 2006 második félévére 400 ezer forint prémiumot kap, 2007. augusztus 17-én 800 ezer forint jubileumi, 2007. december 5-én 300 ezer forint tízéves törzsgárdajutalomban részesül. 2008. január 10-étől 30-áig betegszabadságon van.

A 2008. január 31-étől járó napi táppénz

Rendszeres jövedelem után

(250 000 x 12) : 365

8 219,17 Ft

Nem rendszeres jövedelem után

(400 000 : 365)

1095,89 Ft

Nem rendszeres jövedelem

(300 000 : 3652)

82,14 Ft

A táppénz alapja

(8219,17 + 1095,89 + 82,14)

9397,20Ft

A táppénz napi összege

(9397,20 x 0,7)

6578,04 Ft


D) Biztosított 2000. május 1-jétől munkaviszonyban van "A" munkáltatónál. 2008. január 16-17-én megbízásos jogviszonyban tolmácsolást vállal, 80 ezer forint díjazásért. 2008. január 18-án keresőképtelenné válik. "A" munkáltatójánál - a betegszabadsága lejártát követően - egy évig 70 százalékos mértékű táppénzre jogosult, 2007. évi jövedelme után. Tolmácsolásból szerzett jövedelme nem képezi pénzbeli egészségbiztosítási járulék alapját, tehát táppénz nem jár utána.
__________________________________________________________________________________
Gyermekápolási táppénz
Nem változott.
Az anya helyett az apa is igénybe veheti a gyermekápolási táppénzt. Gyermekápolási táppénzt vehet továbbá igénybe a nevelő- és a helyettes szülő is (helyettes az, aki az átmenetileg szülő nélkül maradt gyermeket a saját családjában gondozza).
A szülőnek beteg gyermek ápolása címén gyermekápolási táppénz jár a gyermek 12 éves koráig:
■ a gyermek egyéves koráig korlátlan ideig;
■ 1-3 éves gyermek esetén évenként és gyermekenként 84 naptári napig (egyedülálló esetében is);
■ 3-6 éves gyermek esetén évenként és gyermekenként 42, egyedülálló szülő esetében 84 naptári napig;
■ 6-12 éves gyermek esetén évenként és gyermekenként 14, egyedülálló esetében 28 naptári napig.
A gyermekápolásra igénybe vehető táppénzes napok száma nem naptári évre, hanem a gyermek két születésnapja közti időszakra vonatkozik (a két születésnap között igénybe nem vett napok nem vihetők át a következő terminusra).
A beteg gyermek ápolása címén igénybe vehető napok számát befolyásolja, hogy a szülő egyedülálló-e, vagy sem. Egyedülálló az, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált, vagy házastársától külön él, és élettársa nincs (különélőnek kell tekinteni azt is, aki házastársával egyazon lakásban lakik, de a házasság felbontására már megindult a bírói eljárás). Egyedülállónak kell tekinteni azt is, akinek a házastársa I. vagy II. csoportos rokkant, illetve azt, akinek a házastársa előzetes letartóztatásban van, vagy szabadságvesztés-büntetését tölti, illetve azokat a házastársakat, akik a vakok személyi járadékában részesülnek, vagy arra jogosultak.
Betegszabadság
Nem változott.
A munkaviszonyban, közalkalmazotti, köztisztviselői jogviszonyban álló biztosított betegszabadságának időtartama naptári évenként legfeljebb 15 munkanap; a "fel nem használt" napok nem vihetők át a következő évre.
Ha a munkaviszony év közben kezdődött, a betegszabadság lehetséges időtartama arányos a munkáltatónál munkaviszonyban töltött idővel. Gyermekgondozási segély utáni munkába állás esetén is részarányosan kell megállapítani a betegszabadságot. Évközi munkahely-változtatás esetén a biztosított az új munkáltatónál jogosult a betegszabadság még igénybe nem vett napjaira, de legfeljebb annyira, amennyi az új munkaviszonyában időarányosan jár a részére. Ha a munkavállaló egy munkaviszonyban kimeríti a naptári évre járó betegszabadság-keretet, új munkaviszonyban ugyanazon évben nem jár neki betegszabadság. Kilépés esetén a betegszabadságon töltött napok számát rá kell vezetni a munkáltatói igazolásra.
A munka törvénykönyve szerint a betegszabadság idejét nem kell megszakítani az annak idejére eső munkaszüneti nappal ("fizetett ünneppel").
A betegszabadság időtartamára a távolléti díj (a munkaszerződésben meghatározott havi személyi alapbér 80 százaléka) jár. A betegszabadságra járó távolléti díj után a munkáltatónak társadalombiztosítási járulékot kell fizetnie.
Táppénz az első betegnaptól
Nem változott.
Nem kell a munkáltatónak betegszabadságot fizetnie, azaz a keresőképtelenség első napjától táppénz illeti meg a biztosítottat, ha beteg gyermeke ápolása vagy üzemi baleset, illetve foglalkozási megbetegedés miatt válik keresőképtelenné.
Táppénz jár a keresőképtelenség első napjától abban az esetben is,
■ ha a dolgozó terhesség vagy szülés miatt nem tudja végezni a munkáját, és terhességi-gyermekágyi segélyre nem jogosult;
■ ha a munkahelyén járványügyi, illetve állat-egészségügyi zárlat miatt nem tud megjelenni, és más munkahelyen (munkakörben) átmenetileg sem foglalkoztatható.
A betegszabadságra nem jogosultak -például egyéni és társas vállalkozók, segítő családtagok, megbízásos jogviszonyban állók - keresőképtelenségük első napjától részesülhetnek táppénzben.
Baleseti ellátások
Nem változott.
Baleseti ellátás üzemi baleset vagy foglalkozási betegség esetén jár. Üzemi baleset az a baleset, amely a biztosítottat a foglalkozása körében végzett munka közben vagy azzal összefüggésben, illetve munkába vagy onnan hazamenet éri. Üzeminek minősül továbbá a biztosítottat közcélú munka közben ért baleset. Az egyes tb-ellátások igénybevétele közben történt baleset akkor minősül üzeminek, ha az a biztosítottat a keresőképtelenségének vagy a rokkantságának (munkaképesség-változásának) az elbírálása céljából elrendelt, illetve a keresőképessé váláshoz szükséges egyéb orvosi vizsgálaton vagy kezelésen való megjelenésével összefüggésben érte.
A tb-szabályok nem tekintik üzemi balesetnek a kizárólag a sérült ittassága miatt bekövetkezett, továbbá a munkahelyi feladatokhoz nem tartozó, engedély nélkül végzett munka, engedély nélküli járműhasználat, munkahelyi rendbontás, illetve a lakásról (szállásról) a munkába, a munkából a lakásra (szállásra) menet közben indokolatlanul nem a legrövidebb útvonalon közlekedve vagy az utazás indokolatlan megszakítása során történt balesetet.
Baleseti természetbeni ellátásként a sérültet - illetve a foglalkozási betegségben megbetegedettet - baleseti egészségügyi szolgáltatás, baleseti pénzbeli ellátásként pedig baleseti táppénz és baleseti járadék illeti meg.
Az üzemi balesetből (foglalkozási megbetegedésből) eredő egészségkárosodás miatt szükségessé vált gyógyszerre, gyógyászati segédeszközre 100 százalékos ártámogatás jár, de ennek feltétele, hogy az igénybe vett gyógyszerhez a tb egyébként is valamilyen mértékű támogatást nyújtson. A támogatás csak olyan gyógyszerekre, gyógyászati segédeszközökre érvényesíthető, amelyeket az üzemi baleset (foglalkozási megbetegedés) miatt kell használni. A biztosított térítésmentesen jogosult az üzemi balesetével közvetlenül összefüggő fogászati ellátásra is.
Baleseti táppénz
Nem változott.
Baleseti táppénzre az jogosult, aki üzemi balesetből eredően vagy foglalkozási megbetegedés miatt a biztosítás fennállása alatt vagy az annak megszűnését követő három napon belül válik keresőképtelenné.
A baleseti táppénz napi összege a jogosultság kezdőnapját megelőző naptári hónapban végzett munkáért, tevékenységért kifizetett (elszámolt) jövedelem naptári napra jutó összege. (Jövedelemnek a baleseti táppénz összegének kiszámításakor is a pénzbeli egészségbiztosítási járulék alapját képező jövedelmet kell tekinteni.)
Nem jogosult baleseti táppénzre az a biztosított, aki ugyanazon üzemi balesetből eredően baleseti, rokkantsági nyugdíjban vagy baleseti járadékban részesül.
A baleseti táppénz alapjába nem számítható be az - igazolt távollétre fizetett - átlagkereset és a távolléti díj (a munkaszüneti napra járó távolléti díj kivételével), továbbá a törzsgárdajutalom, a végkielégítés, a jubileumi jutalom és a bármely jogcímen kapott segély sem.
A baleseti táppénz összegéhez alapul vett időtartam alatt végzett munkáért járó nem rendszeres jövedelmet - például prémiumot, céljutalmat - be kell számítani a baleseti táppénz alapjába, függetlenül attól, hogy azt esetleg később fizetik ki.
Ha a biztosított a baleseti táppénzre jogosultság kezdőnapját megelőző hónapra jövedelem hiányában nem fizetett pénzbeli egészségbiztosítási járulékot, a baleseti táppénz napi összege a baleseti táppénzre jogosultság kezdőnapját közvetlenül megelőzően elért egy napra jutó jövedelem. (Ha ez az idő hat munkanapnál kevesebb, a jövedelmet heti ötnapos munkarend alapján teljes hónapra kell átszámítani, és ennek az egy naptári napra jutó része a baleseti táppénz napi összege.) Ha a baleseti táppénzre való jogosultságot megelőzően a biztosítottnak nincs figyelembe vehető jövedelme, a baleseti táppénz összegét a szerződés szerinti havi jövedelem harmincadrészének alapulvételével kell megállapítani.
A pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére nem kötelezett - például a saját jogán nyugdíjas vagy az egyidejűleg többes jogviszonyban álló - biztosított baleseti táppénzét is az előzőek szerint kell megállapítani, de jövedelemként csak az az összeg vehető figyelembe, amely után a foglalkoztató egészségbiztosítási járulékot fizetett.
Az egyéni és társas vállalkozó baleseti táppénzének alapját a táppénzre vonatkozó rendelkezések szerint kell kiszámítani, azaz esetükben nem a balesetet megelőző hónap jövedelméből kell az ellátást megállapítani.
A baleseti táppénz mértéke 100 százalék.
A kiegészítő tevékenységet folytató (nyugdíjas) egyéni vagy társas vállalkozó baleseti táppénzét azon jövedelem alapján kell megállapítani, amely után egészségügyi szolgáltatási járulékot fizetett.
A baleseti táppénz a biztosított előzetes folyamatos biztosítási idejétől függetlenül a keresőképtelenség teljes időtartamára, legfeljebb azonban egy évig jár. Az egy évbe azonban beszámít a baleseti táppénzre jogosultság első napját megelőző egy éven belüli balesetitáppénz-folyósítás időtartama is (de például a keresőképtelenségre és gyermekápolásra fizetett táppénz időtartama nem). A baleseti táppénz folyósítását az Országos Rehabilitációs Szociális Szakértői Intézet maximum egy évvel meghosszabbíthatja.
Baleseti járadék
Változás 2008. január 1-jétől.
Baleseti járadékra az jogosult, akinek üzemi baleset következtében legalább 13 százalékot meghaladó egészségkárosodása keletkezett (2007-ben 15 százalék volt a határ), de baleseti rokkantsági nyugdíj, rehabilitációs járadék továbbra sem illeti meg.
A baleseti járadék mértéke az üzemi baleset okozta egészségkárosodás mértékétől függ. Az egészségkárosodás mértékének megfelelően az 1. baleseti fokozatba tartozik az, akinek az egészségkárosodása 14-20 százalék (2007-ben 16-25 százalék), a 2. baleseti fokozatba tartozik az, akinek az egészségkárosodása 21-28 százalék (ez 26-35 százalék volt), a 3. baleseti fokozatba az, akinek az egészségkárosodása 29-39 százalék (ami 36-49 volt), a 4. baleseti fokozatba az, akinek az egészségkárosodása 39 százalékot meghaladó mértékű (50-66 százalék helyett).
Baleseti járadék attól a naptól jár, amelytől az igénylő 13 százalékot meghaladó munkaképesség-csökkenését megállapították (2008-ig 15 százalék volt a határ). Ha az igénylő ekkor még baleseti táppénzben részesül, a jogosultság a táppénz megszűnését követő nappal nyílik meg.
Nem változott.
A baleseti járadékra vonatkozó igény a foglalkozási megbetegedés megállapítását követő egy éven belül, az üzemi baleset bekövetkezése napjától számítva pedig három éven belül - kérelem benyújtásával - érvényesíthető.
A baleseti járadék összege a fokozatok sorrendjében a havi átlagkereset 8, 10, 15, a 4. fokozatban pedig 30 százaléka.
Terhességi-gyermekágyi segély
Változás 2008. január 1-jétől.
A 180 napi biztosítási időbe be kell számítani azt az időt, amely alatt az igénylő - akár megszakításokkal is, egy évnél hosszabb ideig - közép- vagy felsőfokú oktatási intézmény nappali tagozatán tanult. A jogosultsághoz szükséges előzetes 180 napba ezentúl beleszámít a rehabilitációs járadék folyósításának időtartama is (eddig csak a passzív jogon folyósított táppénz, a terhességigyermekágyi segély és a gyermekgondozási díj számított bele).
Nem változott.
A terhességi-gyermekágyi segély és a gyermekgondozási díj alapjába az a jövedelem számít bele, amely után pénzbeli egészségbiztosítási járulékot kellett fizetni.
Terhességi-gyermekágyi segélyre az jogosult, aki a biztosítás fennállása alatt vagy annak megszűnését követő 42 napon belül, illetve aki a 42 napon túl, de táppénz, baleseti táppénz folyósítása alatt vagy a folyósítás megszűnését követő 28 napon belül szül, és a szülést megelőző két éven belül van 180 napi biztosítási ideje.
A terhességi-gyermekágyi segélyt a táppénzszabályok szerint kell megállapítani, ha a jogosult az irányadó időszakban legalább 180 napi járulékköteles rendszeres jövedelemmel rendelkezik. Az irányadó időszak kezdete ez esetben a szülési szabadság - munka törvénykönyve szerint meghatározott - kezdőnapja.
Ha a jogosultnak az irányadó időszakban bármely okból nincs 180 napi jövedelme, a napi terhességi-gyermekágyi segély alapja a jogosultság kezdőnapján érvényes havi minimálbér kétszeresének (2008-ban 138 ezer forintnak) a harmincadrésze.
Ha a biztosított - pénzbeli egészségbiztosításijárulék-fizetési alapot képező - jövedelme az irányadó időszakban nem éri el a minimálbér kétszeresét, az ellátás alapja a tényleges, ennek hiányában a szerződés szerinti jövedelem lesz.
A minimálbér kétszerese, de legfeljebb a munkanélküli-ellátás alapját képező átlagkereset harmincadrésze a terhességi-gyermekágyi segély alapja annál, aki munkanélküli-ellátása folyósításának a szünetelése alatt vagy az annak megszűnését követő 42 napon belül szül, és nincs 180 napi rendszeres jövedelme.
A terhességi-gyermekágyi segély a napi átlagkereset 70 százaléka.
Az ellátás adóköteles, de sem egészségbiztosítási, sem nyugdíjjárulékot, illetve magán-nyugdíjpénztári tagdíjat nem kell fizetni utána.
A terhességi-gyermekágyi segély az anyát a szülési szabadság időtartamára - a munka törvénykönyve alapján 168 naptári napra - illeti meg. A várandós anya (kismama) választhat, hogy a szülési szabadságot a szülés várható időpontját megelőző 28 napon belül vagy a szülés napjától kezdi meg.
A terhességi-gyermekágyi segély a szülést követő 42 napig akkor is jár, ha a gyermek halva születik, illetve ha a gyermeket állami gondozásba adják.
Ha a gyermek a szülési szabadság időtartama alatt hal meg, a terhességi-gyermekágyi segély a halált követő 15. napon szűnik meg, de ebben az esetben sem lehet kevesebb 42 napnál (de több sem 168 napnál).
Ha a gyermek a születését követő 42 napon túl elkerül az anya háztartásából (például állami gondozásba), a terhességigyermekágyi segély folyósítását a következő naptól meg kell szüntetni.
Ha a gyermeket koraszülöttek ápolására fenntartott intézetben gondozzák, a szülési szabadság erre az időszakra megszakítható, és a gyermek hazakerülését követően - a születéstől számított egy évig - igénybe vehető.
Annak is jár terhességi-gyermekágyi segély, aki más csecsemőjét örökbefogadási szándékkal kívánja nevelni (erről nyilatkoznia kell a gyámhatóságnak). Ilyenkor a terhességi-gyermekágyi segély a gondozásba vétel napjától a szülési szabadság még hátralévő időtartamára jár. A jogosultság feltételeit ebben az esetben a gondozásba vétel napjához képest kell vizsgálni.
Gyermekgondozási díj
Változás 2008. január 1-jétől.
A gyedre jogosultsághoz szükséges 180 naptári napi időbe - a biztosítási időkön túl - be kell számítani a rehabilitációs járadék folyósításának időtartamát. (2007-ben csak a passzív jogon folyósított táppénz, baleseti táppénz, terhességi-gyermekágyi segély folyósításának az időtartamát, a közép vagy felsőfokú oktatási intézmény nappali tagozatán egy évnél hosszabb ideje folytatott tanulmányok idejét kellett beszámítani.)
Nem változott.
Gyedre akkor jogosult a biztosított szülő, ha a gyermekgondozási díj igénylését - a gyermeket szülő anya esetében a szülést - megelőzően két éven belül 180 napon át biztosított volt, és a gyermek gondozása végett fizetés nélküli szabadságot vesz igénybe. Ha a terhességi-gyermekágyi segélyben részesült anya biztosítási jogviszonya a terhességi-gyermekágyi segély időtartama alatt megszűnik, jogosult marad a gyedre, feltéve, hogy terhességigyermekágyi segélyre való jogosultsága a biztosítási jogviszonyának fennállása alatt keletkezett, a szülést megelőző két éven belül 180 napon át biztosított volt, és a gyermeket a saját háztartásában neveli. A gyedre jogosultság szempontjából szülőnek a vér szerinti és az örökbefogadó szülőt, a szülővel együtt élő házastársat kell tekinteni, továbbá azt, aki a saját háztartásában élő gyermeket örökbe kívánja fogadni - és az erre irányuló eljárás már folyamatban van -, valamint a gyámot.
__________________________________________________________________________________
Példák terhességi-gyermekágyi segélyre és gyermekgondozási díjra

A) 2000. február 1-jétől gazdasági társasági tag biztosított 2006. február 22-én gyermeket szül. A gyermek után járó terhességi-gyermekágyi segélye és gyermekgondozási díja - 2005. évi jövedelme alapján naptári napi 9816,42 forint 70 százaléka, azaz a maximum jár neki.
2008. január 17-én - a gyed időtartama alatt - ismét szül. A terhességi-gyermekágyi segélyt ekkor a minimálbér har mincad részének alapulvételével kell kiszámítani, ez - (69 000 : 30 x 0,7) - naptári napi 1610 forint. (Az egyéni és társas vállalkozó terhességi-gyermekágyi segélyének összegét ugyanis tényleges jövedelem hiányában csak a minimálbér alapulvételével lehet megállapítani.)

B) Biztosított 2006. június 17-én szült, a gyermekgondozási segély ideje alatt 2008. április 16-án újabb gyermeke születik. Szerződés szerinti munkabére ekkor havi 135 ezer forint.
Ellátásának alapját, legalább 180 naptári napi jövedelem hiányában, a szerződés szerinti keresete harmincadrészének megfelelő összegben kell megállapítani (szerződés szerinti jövedelmének harmincadrésze a minimálbér kétszeresének harmincadrészét nem éri el). Terhességi-gyermekágyi segélye naptári naponként 3150 (135 000 : 30 x 0,7) forint lesz.

C) 2002. május 1-je és 2005. december 31-e között biztosított 2005. augusztus 21-én szül. 2006. február 4-éig terhességi-gyermekágyi segélyben, majd 2007. augusztus 21-éig gyermekgondozási díjban, ezt követően 2008. január 31-éig gyermekgondozási segélyben részesül.
2008. február 1-jén elhelyezkedik, 2008. május 29-én pedig újabb gyermeke születik. Ekkor terhességi-gyermekágyi segély jár neki, gyermekgondozási díj azonban nem, mert a gyermekgondozási díjra jogosultsághoz szükséges biztosítási időbe a passzív jogon folyósított gyermekgondozási díj időtartama nem számítható be.
__________________________________________________________________________________
Gyedszámítás
Nem változott.
A gyed legmagasabb összege továbbra is legfeljebb a minimálbér kétszeresének a 70 százaléka lehet (2008-ban havi 96 600 forint).
A táppénzszabályok szerint kell megállapítani a gyed összegét, ha a jogosult az irányadó időszakban legalább 180 napi rendszeres jövedelemmel rendelkezik. Ha a gyedre jogosultnak az irányadó időszakban nincs 180 napi rendszeres jövedelme, a gyermekgondozási díj naptári napi összege az igénybevétel kezdőnapján érvényes minimálbér kétszerese harmincadrészének a 70 százaléka. Ha az irányadó időszakban elért tényleges jövedelem kisebb a minimálbér kétszeresénél, a gyed alapja a tényleges - pénzbeli egészségbiztosítási járulék alapját képező - jövedelem naptári napi összege. Tényleges jövedelem hiányában a szerződésben szereplő jövedelem a gyed alapja, ha az kisebb a minimálbér kétszeresénél. Ez esetben a gyed napi összegének alapja a szerződés szerinti jövedelem harmincadrésze.
Ha a gyed igénybevétele előtt a jogosult munkanélküli-ellátásban részesült, és az irányadó időszakban nem volt tényleges jövedelme, az ellátás alapja maximum a minimálbér kétszerese - ha ugyanis a munkanélküli-ellátás alapját képező jövedelme ennél kisebb volt, az lesz a gyedalap.
A gyed szüneteltethető, de összege a szüneteltetést követően - például az igény feltámasztása esetén, tehát például ha a mama kiveszi gyerekét a bölcsődéből, s megint otthon marad vele - azonos a jogosultság kezdőnapján megállapítottal.
A gyed adóköteles jövedelem, abból az adószabályok szerint adót (előleget) kell levonni, de pénzbeli egészségbiztosítási járulék nem terheli.
Nyugdíjjárulék gyedből
Változás 2008. január 1-jétől.
A gyed összegéből 9,5 százalék nyugdíjjárulékot (magánnyugdíjpénztár-tag esetén 1,5 százalék nyugdíjjárulékot és 8 százalék tagdíjat) kell levonni.
Gyedigénylés
Nem változott.
A gyed iránti igényt a foglalkoztatóhoz (munkáltatóhoz) kell - az előírt nyomtatványon - írásban benyújtani. Ha a munkáltatónál működik társadalombiztosítási kifizetőhely, az igényt ez bírálja el, és az ellátást a munkáltató folyósítja. Ha a foglalkoztatónál nincs tb-kifizetőhely, az igénybejelentő nyomtatványt a foglalkoztatói igazolással együtt a munkáltató köteles három munkanapon belül az illetékes egészségbiztosítási pénztárhoz továbbítani.
Az igényelbíráláshoz be kell mutatni a gyermek születési anyakönyvi kivonatát.
Gyedjogosulatlanság
Nem változott.
Nem jár gyermekgondozási díj, ha az egyébként jogosult
■ bármilyen jogviszonyban díjazás ellenében munkát vagy hatósági engedélyhez kötött keresőtevékenységet végez (kivéve a szerzői díjas tevékenységet);
■ munkavégzés nélkül megkapja teljes keresetét (ha a keresetét részben kapja meg, csak az elmaradt kereset után jár a gyed);
■ egyéb, a szociális ellátásokról szóló 1993/III. törvény 4. paragrafusának (1) i) pontjában felsorolt rendszeres pénzellátásban részesül;
■ előzetes letartóztatásban van, szabadságvesztés- vagy elzárásbüntetését tölti.
Nem jár gyermekgondozási díj abban az esetben sem, ha a gyermeket
■ gyermekvédelmi intézkedés keretében ideiglenes hatállyal állami gondoskodásba, átmeneti vagy tartós nevelésbe vették, illetve ha bentlakásos szociális intézményben harminc napot meghaladó időtartamra helyezték el;
■ napközbeni ellátást nyújtó intézményben helyezték el, kivéve a rehabilitációs, habilitációs foglalkoztatást végző intézményt.
Jövedelemigazolás
Nem változott.
A munkaviszony megszűnésekor a volt munkavállaló részére jövedelemigazolást kell kiállítani a rendszeres és a nem rendszeres jövedelmekről. A jövedelmet a munkaviszony megszűnését megelőző év első napjától a munkaviszony megszűnésének napjáig kell igazolni.
A jövedelemigazoláson a havi rendszeres jövedelmeket kell igazolni. A nem rendszeres jövedelmeket pótlapon kell közölni, részletezve kifizetésük időpontját, összegét, jogcímét, valamint azt az időtartamot (vagy eseményt), amelyre azokat kifizették. A munkáltatónak a mellékletben fel kell tüntetnie a kiállító nevét, munkakörét, a kiállítás időpontját. Az adatok hitelességét a munkáltatónak cégszerű aláírásával és bélyegzőlenyomatával kell igazolnia.
Ellátáskifizetés
Nem változott.
A biztosító (mep) a pénzbeli ellátások iránti igényekről a beérkezésüket követő harminc napon belül köteles dönteni.
A határidőt a mep vezetője indokolt esetben egyszer meghosszabbíthatja. Ha az ellátás kifizetését a mep a megadott határidőre nem teljesíti, az adózás rendjéről szóló törvényben meghatározott késedelmi pótlékkal azonos mértékű kamatot (azaz naponta a jegybanki alapkamat kétszeresének a 365-öd részét) köteles fizetni a jogosult részére.
Késedelmes utalás esetén sem kell kamatot fizetnie a folyósító szervnek, ha a kamat nem haladja meg az 1000 forintot.
Visszafizetési, megtérítési kötelezettség
Nem változott.
Ha az egészségbiztosítási ellátásra jogosult egészsége károsodik (2007-ben ugyanerre a munkaképességcsökkenés kifejezést használta a törvény), az emiatt nyújtott táppénzt, baleseti táppénzt és baleseti járadékot annak kell megtérítenie a mep számára, aki az egészségkárosodásért felelős. A megtérítési kötelezettség olyan mértékben áll fenn, amilyen mértékben a felelősséget a mep megállapítja.
Betegség, keresőképtelenség vagy halál esetén annak előidézője köteles megtéríteni a mep számára az emiatti pénzbeli ellátásokat.
Az egészségbiztosító által a foglalkoztató, illetve magánszemély terhére megállapított visszafizettetést vagy megtérítést nem kell befizetni, ha az nem több 5 ezer forintnál.
A foglalkoztató akkor köteles megtéríteni az egészségbiztosító részére az üzemi baleset vagy foglalkozási megbetegedések miatt felmerült egészségbiztosítási ellátást, ha a baleset vagy megbetegedés annak a következménye, hogy ő vagy megbízottja nem tett eleget a reá nézve kötelező munkavédelmi szabályoknak, illetve ha ő vagy alkalmazottja (tagja) szándékosan idézte elő a balesetet.
Egészségügyi szolgáltatás
Nem változott.
Az egészségügyi szolgáltatónak ellenőriznie kell a betegek jogviszonyát, s annak hiánya esetén az OEP köteles átadni a biztosítási jogviszonnyal nem rendelkezők adatait az állami adóhatóságnak. Az adóhatóság ennek nyomán vizsgálatot kezdeményezhet, és az elmaradt egészségügyi szolgáltatási járulékot - mulasztási bírsággal együtt - az elévülési idő figyelembevételével be kell hajtania.
Az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére való jogosultság a biztosítási jogviszony megszűnését követő 45 napig fennmarad. Ha azonban a biztosítási jogviszony időtartama 45 napnál rövidebb volt, akkor a megszűnést követően az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére való jogosultság csak ezen időtartammal hosszabbodik meg.
Nem vehetők igénybe az Egészségbiztosítási Alap terhére például:
■ a munkahigiénés szűrő- és ellenőrző vizsgálatok, a foglalkozás-egészségügyi alapszolgáltatások, ha azok nem az ellátást igénybe vevő biztosított foglalkozási megbetegedése, illetve üzemi balesete miatt váltak szükségessé;
■ az orvos szakértői vizsgálatok és szakvéleményezés, kivéve, ha a vizsgálat és szakvéleményezés azért szükséges, hogy társadalombiztosítási vagy szociális juttatásra, kedvezményre, illetve egészségbiztosítási ellátásra való jogosultságot állapítsanak meg;
■ a különösen veszélyes (extrém) sportolás, szórakoztató szabadidős tevékenység közben bekövetkezett baleset miatt szükségessé vált ellátások;
■ a hivatásos sportolók sport-egészségügyi ellátása;
■ a kizárólag orvostudományi kutatás keretében nyújtott ellátások;
■ a nem gyógyító célú, kizárólag esztétikai vagy rekreációs célból nyújtott egészségügyi szolgáltatás;
■ a látlelet kiadása;
■ a nem egészségügyi indokból végzett művi meddővé tétel;
■ a járművezetői alkalmassági vizsgálatok;
■ a lőfegyvertartásra vonatkozó orvosi alkalmassági vizsgálatok;
■ az alkohol, illetve kábítószer hatása alatt állók detoxikálása;
■ az alkohol-, illetve kábítószerszint kimutatására végzett vérvizsgálatok.
A fizetendő vizitdíj - néhány kivétellel - vizsgálatonként 300 forint, de ha a biztosított egy napon belül ugyanazon egészségügyi szolgáltatónál vesz igénybe több járóbeteg-szakellátást, a vizitdíjat csak egyszer kell megfizetnie.
A vizitdíj összege 600 forint, ha
■ a biztosított saját kezdeményezéséből nem a rendelőben veszi igénybe az ellátást;
■ a biztosított saját kezdeményezéséből nem a bejelentett tartózkodási helye szerint területi ellátásra kötelezett háziorvosnál veszi igénybe az ellátást, vagy nem annál a háziorvosnál, amelyikhez be van jelentkezve.
A vizitdíj 1000 forint, ha a biztosított
■ az ellátást nem annál a finanszírozott egészségügyi szolgáltatónál veszi igénybe, amelyikhez az orvos beutalta;
■ beutalóhoz kötött ellátást beutaló nélkül vesz igénybe;
■ ügyeleti ellátást nem sürgős szükségből vesz igénybe.
A fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátások után nem vizitdíjat, hanem ellátási naponként - főszabályként - 300 forint kórházi napidíjat kell fizetni.
Vizitdíjmentesség
Új előírás 2007. július 1-jétől.
Nem fizet vizitdíjat, illetve kórházi napidíjat:
■ a biztosított, ha a hajléktalanok ellátását külön jogszabály alapján végző háziorvosnál, valamint az általa kiállított beutaló alapján bármely más egészségügyi szolgáltatónál vesz igénybe szolgáltatást;
■ a Magyar Honvédség tényleges állományú tagja, a hivatásos katasztrófavédelmi szervek, illetve a központi államigazgatási szervek, valamint a rendvédelmi szervek szolgálati jogviszonyban álló tagja, ha ellátandó sérülését, betegségét a szolgálatával közvetlenül összefüggő intézkedése, eljárása során szerezte;
■ az Országos Mentőszolgálat közalkalmazotti jogviszonyban vagy munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyban álló tagja, valamint az OMSZ mentésirányítása alatt működő napi operatív mentési feladatokat ellátó mentőszervezetek munkavállalója, ha ellátandó sérülését vagy betegségét a szolgálatával közvetlenül összefüggő intézkedése, eljárása során szerezte;
■ aki az egészségügyi törvényben tartósként meghatározott orvosi kezelésben részesül (például cukorbeteg);
■ aki térítésmentesen legalább harminc alkalommal adott teljes vért, és ezt igazolja;
■ akit fertőzés vagy járványveszély miatt rendel az orvos tüdőszűrésre, függetlenül attól, hogy azt az egészségügyi törvényben foglaltak szerint kötelező-e elrendelni;
■ aki a szolgáltatást orvos szakértői vizsgálatra és szakvéleményezésre, társadalombiztosítási vagy szociális juttatásra, kedvezményre, illetve az egészségbiztosítás pénzbeli vagy baleseti ellátására való jogosultság megállapítása céljából veszi igénybe.
Akkor sem kell vizitdíjat (kórházi napidíjat) fizetni, ha az ellátást igénybe vevő biztosított még nincs 18 éves, illetve ha elmúlt ugyan 18 éves, de nappalin alapvagy középfokú iskolába jár, s az ellátást az iskola- és ifjúság-egészségügyi ellátás keretében veszi igénybe.
Nem változott.
Nem kell vizitdíjat vagy kórházi napidíjat fizetni, ha az ellátás
■ kötelező járványügyi intézkedés része;
■ katasztrófa-egészségügyi ellátás része;
■ külön jogszabályban meghatározott népegészségügyi, célzott szűrővizsgálat;
■ terhesgondozás, illetve szülő és gyermekágyas anya gondozásának része.
Ha a biztosított az adott naptári évben az általa igénybe vett fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásokért összesen már húsznapi napidíjat megfizetett, a továbbiakban nem kell kórházi napidíjat fizetnie fekvőbeteggyógyintézeti ellátásért.
Ha a biztosított nyugtával, számlával igazolja, hogy az adott naptári évben a saját háziorvosi ellátásáért (ideértve a fogászati alapellátást is), illetve a járóbeteg-szakellátásáért együttesen legalább húsz alkalommal fizetett vizitdíjat, az a további ellátásokért fizetett vizitdíjakat visszaigényelheti a lakóhelye szerint illetékes jegyzőtől.
Nyugta, számla vizitdíjról
Új előírás 2008. január 1-jétől.
Ha a vizitdíjról kapott számla, nyugta nem tartalmazza a visszaigényléshez szükséges összes adatot, adatpótlás a területileg illetékes jegyzőtől, illetve az egészségügyi szolgáltatótól kérhető, amit 15 napon belül teljesíteni kell.
Nem változott.
Az egészségügyi szolgáltató az általa nyújtott szolgáltatásokért - át nem ruházható - vizitdíjbérletet bocsáthat ki.
Elszámolási nyilatkozat
Változás 2008. január 1-jétől.
A háziorvosnak nem kell elszámolást adnia a biztosított részére (a 2006. végi törvénymódosítás ezt írta volna elő).
Nem változott.
A fogászati és járóbetegellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatónak - magyar nyelvű, közérthetően megfogalmazott - elszámolási nyilatkozatban kell tájékoztatnia a biztosítottat
■ az igénybe vett ellátásról;
■ az fizetendő vizitdíj összegéről;
■ az ellátásért fizetendő térítési díjról, ha az az ellátás igénybevételének jogszabályban előírt feltétele.
Háziorvosi ellátás
Nem változott.
Háziorvosi ellátás keretében megelőzés, tanácsadás, gondozás, gyógykezelés és háziorvosi feladatkörbe tartozó orvos szakértői szolgáltatás vehető igénybe. A házi gyermekorvosi szolgálatnak a gyermeket 14 éves koráig el kell látnia, a 14-18 éves korúak esetében nem köteles, de - külön kérésre - őket is elláthatja.
Járóbeteg-szakellátás
Nem változott.
Járóbeteg-szakellátás keretében egészségügyi szolgáltatásra jogosult személy vehet igénybe szakorvosi vizsgálatot, gyógykezelést, alapellátó orvosának beutalójával. Beutaló nélkül vehető igénybe a bőrgyógyászati, a fülorr-gégészeti, a nőgyógyászati, a sebészeti, a szemészeti, az onkológiai, az urológiai, a pszichiátriai szakellátás, továbbá a gondozók (például ideggondozó, bőr- és nemibeteg-gondozó, tüdőbeteg-gondozó) által nyújtott orvosi ellátás.
Fogászati ellátás
Nem változott.
Teljes körű fogászati alap-és szakellátásra jogosultak
■ a 18 évesnél fiatalabbak;
■ a 18. évüket betöltöttek, ha nappalis középiskolások;
■ a nők a terhesség alatt és a szülést követő 90 napig.
Életkortól függetlenül térítésmentes az alapbetegséggel kapcsolatos fog- és szájbetegségek kezelése, valamint a szakorvosi beutaló alapján végzett fogászati góckeresés.
A hatvanévesnél idősebbeknek térítésmentes az alap- és szakellátás is (kivéve a technikai költségeket, például a fogpótlásét).
Fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás
Nem változott.
A fekvőbeteg-gyógyintézetnek az elbocsátáskor - magyar nyelven, közérthetően megfogalmazott - elszámolási nyilatkozatban tájékoztatnia kell a biztosítottat
■ az az által igénybe vett ellátásokról;
■ az ellátási napok számáról és a biztosított által fizetendő kórházi napidíj összegéről;
■ az ellátásért fizetendő térítési díjról, ha az az ellátás igénybevételének jogszabályban előírt feltétele.
A biztosított az elszámolási nyilatkozat mindkét példányának aláírásával igazolhatja, hogy az abban megnevezett ellátást igénybe vette.
A biztosítottak, illetve a jogosultak betegség esetén - orvosi beutalóval - térítésmentesen vehetnek igénybe fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátást. Az ellátás a betegség megállapításához szükséges vizsgálatra, az orvos által előírt gyógykezelésre, műtét esetén a gyógyászati anyagok, protetikai eszközök felhasználására, valamint a gyógyászati ellátásra terjed ki. Térítésmentesek a kezeléshez szükséges gyógyszerek, vérkészítmények, kötszerek, ideiglenes gyógyászati segédeszközök és az étkezés is.
Szanatóriumi ellátás
Nem változott.
A biztosított orvosi rehabilitáció keretében szanatóriumi ellátásra jogosult. A rehabilitációs célú szanatóriumi ellátás az arra jogosult orvos beutalása alapján vehető igénybe.
Ellátás méltányosságból
Nem változott.
A táppénz méltányosságból történő engedélyezésére irányuló kérelem az igényjogosultság megszűnését követő - ha a jogosult ennél később szerez tudomást arról, hogy már nem jár neki táppénz, azután, hogy tudomást szerzett róla - 15 napon belül nyújtható be a munkáltató székhelye szerint illetékes egészségbiztosítási pénztárhoz.
Támogatással rendelhető gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszer, illetve támogatással nem rendelhető allopathiás (homeopátiás) gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszer támogatásához a biztosítottnak a mephez kell benyújtania a méltányossági kérelmet.
A támogatás általában legfeljebb egy évre, gyógyászati segédeszköz esetén az úgynevezett kihordási - azaz elkopási - időre állapítható meg; a külön jogszabályban megállapított kihordási időtől eltérő, az ellátás biztonságát garantáló határozott időre csak kivételesen indokolt esetben.
Méltányosságból általában csak a társadalombiztosítás által támogatott termékek, szolgáltatások adhatók, kivéve a támogatással nem rendelhető allopathiás (homeopátiás) gyógyszert, gyógyászati segédeszközt.
Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár főigazgatója méltányosságból az egészségbiztosítási alapban erre elkülönített összeg erejéig
■ a támogatott gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök, különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszerek és a gyógyászati ellátás árához a társadalombiztosítási támogatást meghaladó mértékű támogatást adhat;
■ gyógyszer, gyógyászati segédeszköz árához az előírás szerintinél gyakrabban nyújthat támogatást;
■ a részleges térítési díjjal igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások térítési díját vagy annak egy részét átvállalhatja;
■ a tes, a gyed és a táppénz folyósítását az előírt biztosítási idő hiányában is engedélyezheti;
■ a biztosítás megszűnése utáni 45 napot követően a táppénz folyósítását legfeljebb 45 nappal meghosszabbíthatja.
A méltányossági kérelmet a lakóhely szerint illetékes egészségbiztosítóhoz kell benyújtani.
Külföldi gyógykezelés
Nem változott.
EGT-államban átmenetileg tartózkodó magyar biztosított az európai egészségbiztosítási kártyával igazolhatja, hogy a magyar egészségbiztosítás terhére jogosult ott orvosi ellátást igénybe venni (vagyis hogy a magyar biztosító vállalja a költségeket). Az EU-kártya általában a kiállítástól számított 12 hónapig érvényes, az öregségi nyugdíjasoké, kiskorúaké azonban három évig. A kiskorúak legfeljebb a nagykorúságukig kaphatnak három évig érvényes kártyát (ha nagykorúak lettek, újat kell igényelniük).
Az EU-kártya - a lakó- vagy tartózkodási hely szerint illetékes megyei egészségpénztárnál - első ízben térítésmentesen igényelhető. Az újabb kártyáért 2200 forint díjat kell fizetni, függetlenül attól, hogy az előzővel mi történt, megrongálódott, megsemmisült, elveszett vagy ellopták.
Aki EU-kártyával jogosulatlanul vesz igénybe egészségügyi szolgáltatást valamely EGT-tagállamban, köteles megtéríteni az egészségügyi szolgáltatás Egészségbiztosítási Alapot terhelő költségeit. Ezt a mepnek határozatban kell elrendelnie.
Ha a magyar állampolgár munkavállalóként vagy egyéb jogcímen tartózkodik (például nyaral) harmadik államban - vagyis nem EGT- és nem szociálpolitikai egyezményes országban -, az ott igénybe vett egészségügyi szolgáltatás költségét az egészségbiztosítás forintban, az igénybevételkor érvényes árfolyamon átszámítva megtéríti, de csak akkor, ha a szolgáltatás azért vált szükségessé, mert elmaradása az élet vagy a testi épség súlyos veszélyeztetésével, illetve maradandó egészségkárosodással járt volna. A beavatkozás indokoltságáról, szükségességéről utólag az egészségbiztosító ellenőrző főorvosai döntenek. Az egészségbiztosítási pénztár a tényleges és számlával igazolt költségeket téríti, de legfeljebb az igénybevétel idején érvényes itthoni finanszírozási mértékig.
Tartósan harmadik államban foglalkoztatott - és a vele együtt külföldön élő házastárs és gyermek - esetében az egészségbiztosítási pénztár a külföldi tartózkodás helyén indokoltan igénybe vett fogászati ellátás, járóbeteg-szakellátás, fekvőbeteg-gyógyintézeti és szülészeti ellátás, valamint sürgősségi betegszállítás igazolt költségeit szintén az itthoni finanszírozás mértékéig téríti meg.
Tartósan harmadik államban foglalkoztatott közalkalmazott és köztisztviselő esetén a biztosító a külföldön indokoltan igénybe vett ellátás költségének 85 százalékát téríti meg.
A költségtérítési igény bejelentésekor csatolni kell az eredeti külföldi számlát, igazolást annak kiegyenlítéséről, továbbá a számla magyar nyelvű fordítását. Ha a számlából nem állapítható meg az igénybe vett egészségügyi szolgáltatás, csatolni kell a kórházi zárójelentés fordítását vagy az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére vonatkozó igazolást és annak fordítását is.
A tartósan harmadik államban foglalkoztatott biztosított - és a vele kinn lévő házastárs és gyermek - külföldi egészségügyi ellátási költségeinek megtérítéséhez az is szükséges, hogy a kiutazás előtt átessen(ek) a külföldi munkavégzéshez előírt orvosi alkalmassági vizsgálaton. A kiküldő munkáltatónak igazolnia kell, hogy az egészségügyi szolgáltatást a külföldi foglalkoztatás alatt vették igénybe (nem pedig ott töltött szabadság alatt).
Az OEP akkor is engedélyezheti a megtérítendő összeg kifizetését, ha a biztosított maga nem egyenlítette ki a számlát, s az azon szereplő összeget a külföldi gyógykezelést végző intézmény részére kell átutalni.
A másik uniós tagállamból érkezett állampolgárnak a helyben lakó biztosított állampolgárokkal azonos ellátásban kell részesülnie (az 1408/71. és a végrehajtásáról szóló 574/72. EGK tanácsi rendeletekben foglalt azonos elbírálás uniós elve alapján). Ha az igénybe vett ellátásért a helyben biztosított állampolgárnak fizetnie kell, ezek a költségek, hozzájárulások a tagállamból érkező biztosítottat is terhelik. Azon költségeket, amelyek a helyben biztosított állampolgárok esetében a biztosítójukat terhelik, a tagállamból érkező biztosítottaknak sem kell megfizetniük.
Nem kell térítési díjat fizetni a sürgős szükségből nyújtott ellátásért azon országokban, amelyekkel Magyarországnak szociálpolitikai vagy szociális biztonsági egyezménye van. Jugoszlávia utódállamai és a FÁK-országok esetében a sürgős szükségből nyújtott ellátáshoz elegendő a személyi okmány (útlevél) bemutatása.
Hazai kezelés helyett külföldi
Nem változott.
Engedélyhez kötött külföldi gyógykezeléshez a szakmailag illetékes országos intézet javaslata szükséges.
A külföldi gyógykezelés indokoltságáról országos státusú gyógyintézet szakmai bizottsága dönt. A pozitív döntés feltétele, hogy külföldön már eredményesen alkalmazzák a gyógymódot, és legyen esély a sikeres beavatkozásra, illetve az, hogy Magyarországon egészségügyi szolgáltatók nem alkalmazzák a gyógymódot, és a hazai kezelés külföldi szakember meghívásos közreműködésével sem oldható meg. A szakmai bizottság javaslatot tesz a gyógyintézetre, tájékozódik annak fogadókészségéről, a kezelés kezdetéről, várható időtartamáról és költségeiről. A külföldi kezelést kezdeményező személy benyújtja az OEP-nek a szakmai bizottság javaslatát, a külföldi gyógyintézet fogadónyilatkozatát és a költségbecslést.
Az OEP a rendelkezésére bocsátott iratok és egyéb körülmények - például a kérelmező anyagi helyzete - mérlegelésével dönt a támogatásról. A támogatás lehet teljes összegű vagy részleges, és kiterjedhet a gyógyszerekre, gyógyászati segédeszközökre is.
A támogatás felhasználására és az elszámolásra az egészségbiztosítási pénztár a támogatottal megállapodást köt. A gyógykezelésről hazatérő beteg nyolc napon belül köteles eljuttatni a kórházi zárójelentést és a kapott számlákat a pénztárnak.
A külföldi gyógykezeléssel kapcsolatos utazási költséget - az engedélyezett közlekedési eszköz tarifája szerint, ez saját járműnél a másodosztályú vonatjegy ára - a lakóhely szerinti mep megelőlegezi. Ha az orvos indokoltnak tartja a kíséretet, az utazásiköltség-térítés a kísérőt is megilleti. Az előleggel a hazatérés után a felvétel helyén kell elszámolni. Repülőjegyekről, továbbá - orvosi javaslat alapján - mentőről az OEP köteles gondoskodni.
A külföldi gyógyintézet által elrendelt kontrollvizsgálat költségeinek átvállalását külön kell kérelmezni az egészségbiztosítási pénztárnál. Ha a kontroll egy éven túli, csatolni kell a szakmai bizottság ismételt javaslatát.
Meghívott külföldi szakember is közreműködhet hazai egészségügyi intézményben végzett gyógykezelésben. Ilyenkor a kezdeményezőnek - vagyis a betegnek, illetve a kezelőorvosának - szakmai bizottsági javaslatot kell beszereznie a meghívott elszámolható utazási és itt-tartózkodási költségeiről, honoráriumáról, a beavatkozáshoz szükséges eszközök (gyógyszer, gyógyászati segédeszköz) áráról, továbbá a hazai egészségügyi intézményben jelentkező költségekről. A mep ezeket a költségeket is részben vagy egészben átvállalhatja, a hazai gyógyintézettel pedig megállapodást köthet a szervezési feladatokról és a költségek átvállalásának mértékéről.
Ha a kérelmező nem ért egyet a szakmai bizottság döntésével, az Egészségügyi Tudományos Tanácstól (ETT) kérheti annak felülvizsgálatát és megváltoztatását. Az ETT döntésével szemben nincs jogorvoslati lehetőség.
__________________________________________________________________________________
Törvény az egészségbiztosítási pénztárakról
Az Országgyűlés 2007. december 17-én elfogadta az egészségbiztosítási pénztárakról (ebp) szóló törvényt - a köztársasági elnök aláírása azonban lapzártánkkor még hiányzott az új jogszabályról. (Elképzelhető, hogy megfontolásra visszaküldi az Országgyűlésnek, illetve alkotmányossági felülvizsgálatot kér az Alkotmánybíróságtól; ezt pártok és érdekvédelmi szervezetek is szorgalmazták.)
A törvény szerint 2008 elején a magyar állam nevében a pénzügyminiszter - zártkörűen működő részvénytársaság formájában - 22 egyszemélyes egészségbiztosítási pénztárat alapít, egyenként legalább 20 millió forintos jegyzett tőkével. A 22 ebp-ből négy Budapest és Pest megye térségéhez tartozna, 18 pedig egy-egy megyéhez.
Az ebp-k cégbejegyzését követően a pénzügyminiszter pályázatot ír ki a részvények forgalomképes 49 százalékára. A vételár nem lehet alacsonyabb a pénztárhoz tartozó terület lakosságszámának tizenkétezerszeresénél. A részvények értékesítéséből befolyt pénz kizárólag egészségügyi finanszírozásra és fejlesztésre fordítható.
A többségi 51 százalék forgalomképtelen, vagyis nem értékesíthető, és állami tulajdonban marad.
A törvény másfél tucat pontban sorolja fel, ki nem lehet tulajdonos az ebp-ben. Nem szerezhet részesedést például másik ebp tulajdonosa, a cégek, szervezetek közül egészségügyi szolgáltató fenntartója és működtetője, gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök és orvostechnikai eszközök gyártója, forgalmazója, olyan gazdálkodó sem, amelyik végelszámolás vagy csődeljárás alatt áll, amelyiknek egy évnél régebben lejárt adótartozása van, a magánszemélyek közül e szervezetek felügyeleti bizottságának tagja, és az sem, akinek közvetlen hozzátartozója, illetve szűkebb rokonsága másik ebp vezető tisztségviselője, akit gazdasági vagy szakmai tevékenysége miatt jogerősen elítéltek.
Szigorú szakmai és összeférhetetlenségi szabályok írják elő, ki lehet az ebp-ben igazgatósági, felügyelőbizottsági tag, illetve például cégvezető, vezető jogtanácsos, vezető orvos és vezető gyógyszerész vagy belső ellenőr. Így például nem lehet igazgatósági tag parlamenti, önkormányzati, európai parlamenti képviselő, polgármester, állami vezető.
A pályázatnyertes kisebbségi tulajdonosnak vállalnia kell, hogy az ebp saját tőkéjét az alapítás évében legalább 3 milliárd forintra, azt követően az ebp éves fejkvótabevételének (amely a taglétszám és az adott évben érvényes fejkvótamérték szorzata) legalább 5 százalékára egészíti ki. Az előírt sajáttőke-minimum 80 százalékának a 90 százalékát (az alapítás évében 2,16 milliárd forintot) az esetleges veszteség rendezésére tartalékban kell elkülöníteni.
A kisebbségi tulajdonosnak kötelezettséget kell vállalnia arra is, hogy az ebp taglétszáma 2009 végéig eléri az 500 ezret, de nem haladja meg a 2 milliót. Ha az ebp nem éri el az előírt minimumot, más ebp-vel egyesülhet, illetve jogutód nélkül megszűnhet.
A pénztári tagokat, vagyis a biztosítottakat besorolják a lakóhely szerinti ebp-hez, illetve a tagi jogviszony létrejöhet az egyik ebp-ből a másikba átlépéssel is. Utóbbira évente egy alkalommal van mód, kivéve ha a tag lakóhelyet változtat, mert akkor a költözést követő 30 napon belül átléphet.
A pénztártag egészségügyi szolgáltatásokra, továbbá a gyógyszer, a gyógyászati segédeszköz és a gyógyászati ellátás árához nyújtott támogatásra jogosult. Ezen felül a pénztár hozzájárulhat a tag által fizetett vizitdíjhoz, kórházi napidíjhoz, illetve más egészségügyi térítési díjhoz. A pénztártag a kezelőorvos által rendelt, az adott ellátásra meghatározott finanszírozási eljárási - ennek hiányában vizsgálati és terápiás - rend szerint jogosult az egészségügyi szolgáltatásokra. Ettől el lehet térni, ha azt a pénztártag egészségügyi állapota és a gyógyítás szempontjai indokolják, feltéve, ha azt az egészségügyi szolgáltató és az ebp közötti szerződés lehetővé teszi. Ha az egészségügyi szolgáltató és a pénztár között nincs szerződés, akkor a pénztártag egy 2008-ban kibocsátandó minisztériumi rendeletben foglalt eljárási rend szerint veheti igénybe a szolgáltatást, ha ahhoz az ebp-je előzetesen hozzájárult. Ha megadja a hozzájárulást, akkor a többletköltségek is a pénztárt terhelik.
A pénztártag beutalóval vehet igénybe járóbeteg-, illetve fekvőbeteg-szakellátást, anélkül csak sürgős esetben. A pénztártag területi ellátására kötelezett szolgáltató nem tagadhatja meg az ellátást, az erre nem kötelezett pedig csak akkor, ha a "külső" betegek fogadása veszélyezteti a területéhez tartozók ellátását. A majdani rendeletekben szabályozott beutalási rendtől való eltérést az ebp részleges térítési díjhoz kötheti.
Az ebp-törvény három tucatnál is több kormány- és miniszteri rendelet kimunkálását és elfogadását írja elő. Ezek a beutalási, szolgáltatási eljárási szabályokon túlmenően részleteiben szabályozzák például az ebp-k részvényeinek értékesítési, az egészségügyi szolgáltatások finanszírozási, a beutaló nélkül igénybe vehető szakellátások, a betegútszervezés, a külföldi gyógykezelés igénybevételi előírásait. A rendeletek meghatározzák majd a központosított egészségügyi szolgáltatások igénybevételét és a gyógyszerár-támogatásokat, a tb-támogatással igénybe vehető gyógyászati segédeszközök körét, az ebp jelentési, adatszolgáltatási kötelezettségeit, a teljesítmény-elszámolás és finanszírozás módját, az egészségügyi szolgáltatások díjtételeit és a várólista szabályait.
A folytatáshoz előfizetés szükséges.
A jogszabály aktuális szövegét és időállapotait előfizetőink és 14 napos próba-előfizetőink érhetik el!

A folytatáshoz előfizetés szükséges!
A jogi tudástár előfizetői funkcióit csak előfizetőink és 14 napos próba-előfizetőink használhatják: az aktuális időállapottól eltérő jogszabály tartalma (korábban vagy később hatályos), nyomtatás, másolás, letöltés PDF formátumban, hirdetés nélküli nézet.

A folytatáshoz lépjen be, vagy rendelje meg előfizetését.

Körbevezetjük a megújult Adózónán!

Kattintson a gombra, és megmutatjuk, hol találja az oldal főbb funkcióit.

MégseTovább
Jogszabályok és jogi segédletek

Ide kattintva könnyedén kereshet a közteherviseléssel kapcsolatos jogszabályok, NAV-, illetve APEH-tájékoztatók, egyéb hivatalos szabályozási dokumentumok között! Könnyen elérheti innen a legfontosabb jogszabályokat is.

MégseTovább
Kalkulátorok A-tól Z-ig

Kalkulátorainkat megújítottuk, de a számítások továbbra is megbízhatóak, szakértőink ellenőrizték. Előfizetőink saját eredményeiket elmenthetik, könnyedén kinyomtathatják.

MégseTovább
Segítség a gyakorlatban!

Tekintse át, mások milyen kérdésekre keresik a választ, és mit tanácsoltak szakértőink. Előfizetőként Ön is kérdéseket tehet fel, amelyre rövid időn belül személyre szabott válasz születik.

MégseTovább
Határidők és szakmai események tára

Folyamatosan frissülő naptár szolgáltatásunk segít utánanézni a befizetési, bevallási, adatszolgáltatási határidőknek, megtalálja a részleteket, tájékoztatást kap konferenciákról, oktatásokról. Előfizetőink e-mailben is kérhetnek emlékeztetőt.

MégseTovább
Aktuálisabb témáink

Kategóriáink mintegy rovatként gyűjtik magukba szakmai cikkeinket, egyéb tartalmainkat. A jobb szélső linkre kattintva megtalálja további kategóriáink listáját is.

MégseTovább
Mi történt, amióta legutóbb nálunk járt...

Rendszeres látogatóként ezekre az ikonokra kattintva megtalálja a legutóbbi itt járta óta keletkezett cikkeinket, a közelgő eseményeket, vagy előfizetőnkként az Önnek szóló személyes üzenetek listáját.

MégseTovább
Legyen partnerünk!

Ha regisztrál nálunk és igénybe veszi előfizetőknek biztosított szolgáltatásainkat, számos hasznos funkcióval segítjük szakmai munkáját a mindennapokban. Ide kattintva tájékozódhat, miért érdemes előfizetővé válni!

Tovább