adozona.hu
Mit kell tudni az egészségbiztosításról?
Mit kell tudni az egészségbiztosításról?

- Jogterület(ek):
- Érvényesség kezdete:
- Érvényesség vége:
MIRŐL SZÓL EZ A JOGSZABÁLY?
A legolcsóbb díjtételű vasúti vagy buszmenetjegy ára téríthető közigazgatási határtól közigazgatási határig (vagyis a hely- és pótjegyek árához már nem jár költségtérítés, s az esetleges jegyárkedvezményekkel továbbra is csökkenteni kell a térítést). Fogyatékos gyermekek esetében az odaútra is jár költségtérítés, nem csak a hazautazásra (továbbra is a szakértői rehabilitációs bizottság vezetője jogosult a vizsgálat során az utalvány kiállítására és a megjelenés igazolására). Ha valaki egészsé...
Az útiköltségigényt az utolsó igazolt utazástól számított hat hónapon belül kell beadni (eddig ezt nem rögzítette a törvény).
A beutalásra jogosult orvosnak az utazási utalványon meg kell jelölnie, hogy milyen betegség indokolja a gépjárműhasználatot.
Legfeljebb egy kísérő jogosult betegkíséret címén utazási költségei (oda- és visszaút) megtérítésére, de csak akkor, ha tömegközlekedési eszközön utaznak, s ha az orvos igazolja, hogy a kísérő megjelent. Az orvosi igazolás csak akkor érvényes, ha a beutalást - az egészségügyi szolgáltatást - a beutalásban megjelölt intézményben vették igénybe. Egy kísérő több biztosított egyidejű kísérete esetén is csak egy utazási költség térítésére jogosult.
Nem jogosult táppénzre az a biztosított, akinek nem kell pénzbeli egészségbiztosítási járulékot fizetnie. Ezért nem kaphat táppénzt a saját jogon nyugdíjas biztosított (saját jogú nyugellátás az öregségi, a rokkantsági, a baleseti rokkantsági nyugdíj, a munkaképtelenségi és az öregségi járadék).
A munkanélküli-ellátásban - álláskeresési támogatásban - részesülőknek akkor sem jár táppénz, ha az ellátásuk folyósítása alatt vagy annak szünetelése, megszűnése után válnak keresőképtelenné (a munkanélküli-ellátásból ugyanis nem kell pénzbeli egészségbiztosítási járulékot levonni).
■ ha a biztosítás folyamatos: a megelőző naptári év első napjától a táppénzjogosultság kezdőnapjáig tartó időszak;
■ ha a biztosítás az irányadó időszakban nem folyamatos: az utolsó folyamatos biztosítás első napjától a táppénzjogosultság kezdőnapjáig tartó időszak.
Ha a biztosítottnak az irányadó időszakban azért nincs 180 napi olyan jövedelme, amely beszámítható a pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapjába, mert táppénzben, terhességi-gyermekágyi segélyben vagy gyermekgondozási díjban részesült, a táppénz alapja az utoljára folyósított ellátás alapját képező összeg, ha az nagyobb, mint a minimálbér, illetve a szerződés szerinti vagy tényleges jövedelem, ha az kisebb, mint a minimálbér.
Az így kiszámított napok száma az úgynevezett osztószám.
A naptári napi nem rendszeres jövedelmet úgy kell kiszámítani, hogy az ilyen típusú jövedelmek összegét el kell osztani azon időszakok naptári napjainak a számával, amely időszakra e jövedelmeket kifizették. Ha nem rendszeres jövedelmet a rendszeres jövedelem osztószámánál kevesebb napra szólóan fizettek ki, e nem rendszeres jövedelmet is az osztószámmal kell osztani. Két vagy több nem rendszeres jövedelem esetén tehát lehetnek olyanok, amelyeket a "saját napjaikkal" kell elosztani, s olyanok is, amelyeket az osztószámmal.
Ha a rendszeres jövedelem táppénzszámítási alapja nem a jogosultságot megelőző évi, hanem a jogosultság kezdőnapját megelőző naptól visszafelé számított 180 napi jövedelem, a jövedelem 180-ad részéhez kell hozzáadni az ugyanezen időszakban kifizetett nem rendszeres jövedelem egy napra eső összegét. Ha a nem rendszeres jövedelem 180 napnál kevesebbre szól, egynapi összegét akkor is 180-nal osztva kell kiszámítani.
Ha az irányadó időszakban nincs 180 napi rendszeres jövedelem, az egy napra eső táppénzalap a minimálbérnek, illetve a szerződés szerinti vagy tényleges nem rendszeres jövedelemnek a harmincadrésze.
A keresőképtelenséget, a táppénzre való jogosultságot a két jogviszonyára külön kell megállapítani. Az "A" munkáltatónál fennálló jogviszony alapján a betegszabadság lejártát követő naptól kell az ellátást folyósítani, 70 százalékos mértékben, a 2007. évi jövedelmet alapul véve. Második jogviszonyában nem lesz jogosult táppénzre, mert a keresőképtelensége időpontjában már nem kötelezett pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére.
B) Biztosított 2002. január 1-jétől munkaviszonyban áll. 2003. november 1-jétől 2006. november 1-jéig terhességi-gyermekágyi segélyen, majd gyeden és gyesen van, 2006. november 2-ától 2007. március 4-éig dolgozik. 2007. március 5-én üzemi baleset éri, 2007. március 5-e és 2007. december 31-e között baleseti táppénzben részesül. 2008. január 1-jétől keresőképes, munkába áll, 2008. március 1-jétől 2008. március 10-éig gyermekápolási táppénzt igényel. Munkabére 2007. január 1-je és 2007. március 4-e között összesen 360 ezer, 2008. január 1-je és február 28-a között pedig összesen 400 ezer forint volt. Mivel 2007. január 1-jétől 2008. február 28-áig nem volt 180 napi jövedelme, táppénzét a minimálbér után kell megállapítani, vagyis a táppénz egy naptári napra (69 000 : 30) x 0,7, vagyis 1610 Ft.
C) Biztosított 1997. január 15-étől közszolgálati jogviszonyban áll. 2008. január 10-étől keresőképtelen. 2007-ben havi 250 ezer forint a munkabére, 2007. január 5-én 2006 második félévére 400 ezer forint prémiumot kap, 2007. augusztus 17-én 800 ezer forint jubileumi, 2007. december 5-én 300 ezer forint tízéves törzsgárdajutalomban részesül. 2008. január 10-étől 30-áig betegszabadságon van.
Rendszeres jövedelem után |
|
(250 000 x 12) : 365 |
8 219,17 Ft |
Nem rendszeres jövedelem után |
|
(400 000 : 365) |
1095,89 Ft |
Nem rendszeres jövedelem |
|
(300 000 : 3652) |
82,14 Ft |
A táppénz alapja |
|
(8219,17 + 1095,89 + 82,14) |
9397,20Ft |
A táppénz napi összege |
|
(9397,20 x 0,7) |
6578,04 Ft |
D) Biztosított 2000. május 1-jétől munkaviszonyban van "A" munkáltatónál. 2008. január 16-17-én megbízásos jogviszonyban tolmácsolást vállal, 80 ezer forint díjazásért. 2008. január 18-án keresőképtelenné válik. "A" munkáltatójánál - a betegszabadsága lejártát követően - egy évig 70 százalékos mértékű táppénzre jogosult, 2007. évi jövedelme után. Tolmácsolásból szerzett jövedelme nem képezi pénzbeli egészségbiztosítási járulék alapját, tehát táppénz nem jár utána.
__________________________________________________________________________________
■ a gyermek egyéves koráig korlátlan ideig;
■ 1-3 éves gyermek esetén évenként és gyermekenként 84 naptári napig (egyedülálló esetében is);
■ 3-6 éves gyermek esetén évenként és gyermekenként 42, egyedülálló szülő esetében 84 naptári napig;
■ 6-12 éves gyermek esetén évenként és gyermekenként 14, egyedülálló esetében 28 naptári napig.
A gyermekápolásra igénybe vehető táppénzes napok száma nem naptári évre, hanem a gyermek két születésnapja közti időszakra vonatkozik (a két születésnap között igénybe nem vett napok nem vihetők át a következő terminusra).
A beteg gyermek ápolása címén igénybe vehető napok számát befolyásolja, hogy a szülő egyedülálló-e, vagy sem. Egyedülálló az, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált, vagy házastársától külön él, és élettársa nincs (különélőnek kell tekinteni azt is, aki házastársával egyazon lakásban lakik, de a házasság felbontására már megindult a bírói eljárás). Egyedülállónak kell tekinteni azt is, akinek a házastársa I. vagy II. csoportos rokkant, illetve azt, akinek a házastársa előzetes letartóztatásban van, vagy szabadságvesztés-büntetését tölti, illetve azokat a házastársakat, akik a vakok személyi járadékában részesülnek, vagy arra jogosultak.
Ha a munkaviszony év közben kezdődött, a betegszabadság lehetséges időtartama arányos a munkáltatónál munkaviszonyban töltött idővel. Gyermekgondozási segély utáni munkába állás esetén is részarányosan kell megállapítani a betegszabadságot. Évközi munkahely-változtatás esetén a biztosított az új munkáltatónál jogosult a betegszabadság még igénybe nem vett napjaira, de legfeljebb annyira, amennyi az új munkaviszonyában időarányosan jár a részére. Ha a munkavállaló egy munkaviszonyban kimeríti a naptári évre járó betegszabadság-keretet, új munkaviszonyban ugyanazon évben nem jár neki betegszabadság. Kilépés esetén a betegszabadságon töltött napok számát rá kell vezetni a munkáltatói igazolásra.
A munka törvénykönyve szerint a betegszabadság idejét nem kell megszakítani az annak idejére eső munkaszüneti nappal ("fizetett ünneppel").
A betegszabadság időtartamára a távolléti díj (a munkaszerződésben meghatározott havi személyi alapbér 80 százaléka) jár. A betegszabadságra járó távolléti díj után a munkáltatónak társadalombiztosítási járulékot kell fizetnie.
Táppénz jár a keresőképtelenség első napjától abban az esetben is,
■ ha a dolgozó terhesség vagy szülés miatt nem tudja végezni a munkáját, és terhességi-gyermekágyi segélyre nem jogosult;
■ ha a munkahelyén járványügyi, illetve állat-egészségügyi zárlat miatt nem tud megjelenni, és más munkahelyen (munkakörben) átmenetileg sem foglalkoztatható.
A betegszabadságra nem jogosultak -például egyéni és társas vállalkozók, segítő családtagok, megbízásos jogviszonyban állók - keresőképtelenségük első napjától részesülhetnek táppénzben.
A baleseti táppénz napi összege a jogosultság kezdőnapját megelőző naptári hónapban végzett munkáért, tevékenységért kifizetett (elszámolt) jövedelem naptári napra jutó összege. (Jövedelemnek a baleseti táppénz összegének kiszámításakor is a pénzbeli egészségbiztosítási járulék alapját képező jövedelmet kell tekinteni.)
Nem jogosult baleseti táppénzre az a biztosított, aki ugyanazon üzemi balesetből eredően baleseti, rokkantsági nyugdíjban vagy baleseti járadékban részesül.
A baleseti táppénz összegéhez alapul vett időtartam alatt végzett munkáért járó nem rendszeres jövedelmet - például prémiumot, céljutalmat - be kell számítani a baleseti táppénz alapjába, függetlenül attól, hogy azt esetleg később fizetik ki.
A pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére nem kötelezett - például a saját jogán nyugdíjas vagy az egyidejűleg többes jogviszonyban álló - biztosított baleseti táppénzét is az előzőek szerint kell megállapítani, de jövedelemként csak az az összeg vehető figyelembe, amely után a foglalkoztató egészségbiztosítási járulékot fizetett.
Az egyéni és társas vállalkozó baleseti táppénzének alapját a táppénzre vonatkozó rendelkezések szerint kell kiszámítani, azaz esetükben nem a balesetet megelőző hónap jövedelméből kell az ellátást megállapítani.
A baleseti táppénz mértéke 100 százalék.
A kiegészítő tevékenységet folytató (nyugdíjas) egyéni vagy társas vállalkozó baleseti táppénzét azon jövedelem alapján kell megállapítani, amely után egészségügyi szolgáltatási járulékot fizetett.
A baleseti járadék mértéke az üzemi baleset okozta egészségkárosodás mértékétől függ. Az egészségkárosodás mértékének megfelelően az 1. baleseti fokozatba tartozik az, akinek az egészségkárosodása 14-20 százalék (2007-ben 16-25 százalék), a 2. baleseti fokozatba tartozik az, akinek az egészségkárosodása 21-28 százalék (ez 26-35 százalék volt), a 3. baleseti fokozatba az, akinek az egészségkárosodása 29-39 százalék (ami 36-49 volt), a 4. baleseti fokozatba az, akinek az egészségkárosodása 39 százalékot meghaladó mértékű (50-66 százalék helyett).
Baleseti járadék attól a naptól jár, amelytől az igénylő 13 százalékot meghaladó munkaképesség-csökkenését megállapították (2008-ig 15 százalék volt a határ). Ha az igénylő ekkor még baleseti táppénzben részesül, a jogosultság a táppénz megszűnését követő nappal nyílik meg.
Ha a jogosultnak az irányadó időszakban bármely okból nincs 180 napi jövedelme, a napi terhességi-gyermekágyi segély alapja a jogosultság kezdőnapján érvényes havi minimálbér kétszeresének (2008-ban 138 ezer forintnak) a harmincadrésze.
Ha a biztosított - pénzbeli egészségbiztosításijárulék-fizetési alapot képező - jövedelme az irányadó időszakban nem éri el a minimálbér kétszeresét, az ellátás alapja a tényleges, ennek hiányában a szerződés szerinti jövedelem lesz.
A minimálbér kétszerese, de legfeljebb a munkanélküli-ellátás alapját képező átlagkereset harmincadrésze a terhességi-gyermekágyi segély alapja annál, aki munkanélküli-ellátása folyósításának a szünetelése alatt vagy az annak megszűnését követő 42 napon belül szül, és nincs 180 napi rendszeres jövedelme.
A terhességi-gyermekágyi segély a napi átlagkereset 70 százaléka.
Az ellátás adóköteles, de sem egészségbiztosítási, sem nyugdíjjárulékot, illetve magán-nyugdíjpénztári tagdíjat nem kell fizetni utána.
A terhességi-gyermekágyi segély az anyát a szülési szabadság időtartamára - a munka törvénykönyve alapján 168 naptári napra - illeti meg. A várandós anya (kismama) választhat, hogy a szülési szabadságot a szülés várható időpontját megelőző 28 napon belül vagy a szülés napjától kezdi meg.
A terhességi-gyermekágyi segély a szülést követő 42 napig akkor is jár, ha a gyermek halva születik, illetve ha a gyermeket állami gondozásba adják.
Ha a gyermek a szülési szabadság időtartama alatt hal meg, a terhességi-gyermekágyi segély a halált követő 15. napon szűnik meg, de ebben az esetben sem lehet kevesebb 42 napnál (de több sem 168 napnál).
Ha a gyermek a születését követő 42 napon túl elkerül az anya háztartásából (például állami gondozásba), a terhességigyermekágyi segély folyósítását a következő naptól meg kell szüntetni.
Ha a gyermeket koraszülöttek ápolására fenntartott intézetben gondozzák, a szülési szabadság erre az időszakra megszakítható, és a gyermek hazakerülését követően - a születéstől számított egy évig - igénybe vehető.
Annak is jár terhességi-gyermekágyi segély, aki más csecsemőjét örökbefogadási szándékkal kívánja nevelni (erről nyilatkoznia kell a gyámhatóságnak). Ilyenkor a terhességi-gyermekágyi segély a gondozásba vétel napjától a szülési szabadság még hátralévő időtartamára jár. A jogosultság feltételeit ebben az esetben a gondozásba vétel napjához képest kell vizsgálni.
A) 2000. február 1-jétől gazdasági társasági tag biztosított 2006. február 22-én gyermeket szül. A gyermek után járó terhességi-gyermekágyi segélye és gyermekgondozási díja - 2005. évi jövedelme alapján naptári napi 9816,42 forint 70 százaléka, azaz a maximum jár neki.
2008. január 17-én - a gyed időtartama alatt - ismét szül. A terhességi-gyermekágyi segélyt ekkor a minimálbér har mincad részének alapulvételével kell kiszámítani, ez - (69 000 : 30 x 0,7) - naptári napi 1610 forint. (Az egyéni és társas vállalkozó terhességi-gyermekágyi segélyének összegét ugyanis tényleges jövedelem hiányában csak a minimálbér alapulvételével lehet megállapítani.)
B) Biztosított 2006. június 17-én szült, a gyermekgondozási segély ideje alatt 2008. április 16-án újabb gyermeke születik. Szerződés szerinti munkabére ekkor havi 135 ezer forint.
Ellátásának alapját, legalább 180 naptári napi jövedelem hiányában, a szerződés szerinti keresete harmincadrészének megfelelő összegben kell megállapítani (szerződés szerinti jövedelmének harmincadrésze a minimálbér kétszeresének harmincadrészét nem éri el). Terhességi-gyermekágyi segélye naptári naponként 3150 (135 000 : 30 x 0,7) forint lesz.
C) 2002. május 1-je és 2005. december 31-e között biztosított 2005. augusztus 21-én szül. 2006. február 4-éig terhességi-gyermekágyi segélyben, majd 2007. augusztus 21-éig gyermekgondozási díjban, ezt követően 2008. január 31-éig gyermekgondozási segélyben részesül.
2008. február 1-jén elhelyezkedik, 2008. május 29-én pedig újabb gyermeke születik. Ekkor terhességi-gyermekágyi segély jár neki, gyermekgondozási díj azonban nem, mert a gyermekgondozási díjra jogosultsághoz szükséges biztosítási időbe a passzív jogon folyósított gyermekgondozási díj időtartama nem számítható be.
__________________________________________________________________________________
Ha a gyed igénybevétele előtt a jogosult munkanélküli-ellátásban részesült, és az irányadó időszakban nem volt tényleges jövedelme, az ellátás alapja maximum a minimálbér kétszerese - ha ugyanis a munkanélküli-ellátás alapját képező jövedelme ennél kisebb volt, az lesz a gyedalap.
A gyed adóköteles jövedelem, abból az adószabályok szerint adót (előleget) kell levonni, de pénzbeli egészségbiztosítási járulék nem terheli.
Az igényelbíráláshoz be kell mutatni a gyermek születési anyakönyvi kivonatát.
■ bármilyen jogviszonyban díjazás ellenében munkát vagy hatósági engedélyhez kötött keresőtevékenységet végez (kivéve a szerzői díjas tevékenységet);
■ munkavégzés nélkül megkapja teljes keresetét (ha a keresetét részben kapja meg, csak az elmaradt kereset után jár a gyed);
■ egyéb, a szociális ellátásokról szóló 1993/III. törvény 4. paragrafusának (1) i) pontjában felsorolt rendszeres pénzellátásban részesül;
■ előzetes letartóztatásban van, szabadságvesztés- vagy elzárásbüntetését tölti.
Nem jár gyermekgondozási díj abban az esetben sem, ha a gyermeket
■ gyermekvédelmi intézkedés keretében ideiglenes hatállyal állami gondoskodásba, átmeneti vagy tartós nevelésbe vették, illetve ha bentlakásos szociális intézményben harminc napot meghaladó időtartamra helyezték el;
■ napközbeni ellátást nyújtó intézményben helyezték el, kivéve a rehabilitációs, habilitációs foglalkoztatást végző intézményt.
A jövedelemigazoláson a havi rendszeres jövedelmeket kell igazolni. A nem rendszeres jövedelmeket pótlapon kell közölni, részletezve kifizetésük időpontját, összegét, jogcímét, valamint azt az időtartamot (vagy eseményt), amelyre azokat kifizették. A munkáltatónak a mellékletben fel kell tüntetnie a kiállító nevét, munkakörét, a kiállítás időpontját. Az adatok hitelességét a munkáltatónak cégszerű aláírásával és bélyegzőlenyomatával kell igazolnia.
Késedelmes utalás esetén sem kell kamatot fizetnie a folyósító szervnek, ha a kamat nem haladja meg az 1000 forintot.
A foglalkoztató akkor köteles megtéríteni az egészségbiztosító részére az üzemi baleset vagy foglalkozási megbetegedések miatt felmerült egészségbiztosítási ellátást, ha a baleset vagy megbetegedés annak a következménye, hogy ő vagy megbízottja nem tett eleget a reá nézve kötelező munkavédelmi szabályoknak, illetve ha ő vagy alkalmazottja (tagja) szándékosan idézte elő a balesetet.
Az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére való jogosultság a biztosítási jogviszony megszűnését követő 45 napig fennmarad. Ha azonban a biztosítási jogviszony időtartama 45 napnál rövidebb volt, akkor a megszűnést követően az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére való jogosultság csak ezen időtartammal hosszabbodik meg.
■ a munkahigiénés szűrő- és ellenőrző vizsgálatok, a foglalkozás-egészségügyi alapszolgáltatások, ha azok nem az ellátást igénybe vevő biztosított foglalkozási megbetegedése, illetve üzemi balesete miatt váltak szükségessé;
■ az orvos szakértői vizsgálatok és szakvéleményezés, kivéve, ha a vizsgálat és szakvéleményezés azért szükséges, hogy társadalombiztosítási vagy szociális juttatásra, kedvezményre, illetve egészségbiztosítási ellátásra való jogosultságot állapítsanak meg;
■ a különösen veszélyes (extrém) sportolás, szórakoztató szabadidős tevékenység közben bekövetkezett baleset miatt szükségessé vált ellátások;
■ a hivatásos sportolók sport-egészségügyi ellátása;
■ a kizárólag orvostudományi kutatás keretében nyújtott ellátások;
■ a nem gyógyító célú, kizárólag esztétikai vagy rekreációs célból nyújtott egészségügyi szolgáltatás;
■ a látlelet kiadása;
■ a nem egészségügyi indokból végzett művi meddővé tétel;
■ a járművezetői alkalmassági vizsgálatok;
■ a lőfegyvertartásra vonatkozó orvosi alkalmassági vizsgálatok;
■ az alkohol, illetve kábítószer hatása alatt állók detoxikálása;
■ az alkohol-, illetve kábítószerszint kimutatására végzett vérvizsgálatok.
A fizetendő vizitdíj - néhány kivétellel - vizsgálatonként 300 forint, de ha a biztosított egy napon belül ugyanazon egészségügyi szolgáltatónál vesz igénybe több járóbeteg-szakellátást, a vizitdíjat csak egyszer kell megfizetnie.
A vizitdíj összege 600 forint, ha
■ a biztosított saját kezdeményezéséből nem a rendelőben veszi igénybe az ellátást;
■ a biztosított saját kezdeményezéséből nem a bejelentett tartózkodási helye szerint területi ellátásra kötelezett háziorvosnál veszi igénybe az ellátást, vagy nem annál a háziorvosnál, amelyikhez be van jelentkezve.
A vizitdíj 1000 forint, ha a biztosított
■ az ellátást nem annál a finanszírozott egészségügyi szolgáltatónál veszi igénybe, amelyikhez az orvos beutalta;
■ beutalóhoz kötött ellátást beutaló nélkül vesz igénybe;
■ ügyeleti ellátást nem sürgős szükségből vesz igénybe.
A fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátások után nem vizitdíjat, hanem ellátási naponként - főszabályként - 300 forint kórházi napidíjat kell fizetni.
■ a biztosított, ha a hajléktalanok ellátását külön jogszabály alapján végző háziorvosnál, valamint az általa kiállított beutaló alapján bármely más egészségügyi szolgáltatónál vesz igénybe szolgáltatást;
■ a Magyar Honvédség tényleges állományú tagja, a hivatásos katasztrófavédelmi szervek, illetve a központi államigazgatási szervek, valamint a rendvédelmi szervek szolgálati jogviszonyban álló tagja, ha ellátandó sérülését, betegségét a szolgálatával közvetlenül összefüggő intézkedése, eljárása során szerezte;
■ az Országos Mentőszolgálat közalkalmazotti jogviszonyban vagy munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyban álló tagja, valamint az OMSZ mentésirányítása alatt működő napi operatív mentési feladatokat ellátó mentőszervezetek munkavállalója, ha ellátandó sérülését vagy betegségét a szolgálatával közvetlenül összefüggő intézkedése, eljárása során szerezte;
■ aki az egészségügyi törvényben tartósként meghatározott orvosi kezelésben részesül (például cukorbeteg);
■ aki térítésmentesen legalább harminc alkalommal adott teljes vért, és ezt igazolja;
■ akit fertőzés vagy járványveszély miatt rendel az orvos tüdőszűrésre, függetlenül attól, hogy azt az egészségügyi törvényben foglaltak szerint kötelező-e elrendelni;
■ aki a szolgáltatást orvos szakértői vizsgálatra és szakvéleményezésre, társadalombiztosítási vagy szociális juttatásra, kedvezményre, illetve az egészségbiztosítás pénzbeli vagy baleseti ellátására való jogosultság megállapítása céljából veszi igénybe.
Akkor sem kell vizitdíjat (kórházi napidíjat) fizetni, ha az ellátást igénybe vevő biztosított még nincs 18 éves, illetve ha elmúlt ugyan 18 éves, de nappalin alapvagy középfokú iskolába jár, s az ellátást az iskola- és ifjúság-egészségügyi ellátás keretében veszi igénybe.
■ kötelező járványügyi intézkedés része;
■ katasztrófa-egészségügyi ellátás része;
■ külön jogszabályban meghatározott népegészségügyi, célzott szűrővizsgálat;
■ terhesgondozás, illetve szülő és gyermekágyas anya gondozásának része.
Ha a biztosított az adott naptári évben az általa igénybe vett fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásokért összesen már húsznapi napidíjat megfizetett, a továbbiakban nem kell kórházi napidíjat fizetnie fekvőbeteggyógyintézeti ellátásért.
Ha a biztosított nyugtával, számlával igazolja, hogy az adott naptári évben a saját háziorvosi ellátásáért (ideértve a fogászati alapellátást is), illetve a járóbeteg-szakellátásáért együttesen legalább húsz alkalommal fizetett vizitdíjat, az a további ellátásokért fizetett vizitdíjakat visszaigényelheti a lakóhelye szerint illetékes jegyzőtől.
■ az igénybe vett ellátásról;
■ az fizetendő vizitdíj összegéről;
■ az ellátásért fizetendő térítési díjról, ha az az ellátás igénybevételének jogszabályban előírt feltétele.
■ a 18 évesnél fiatalabbak;
■ a 18. évüket betöltöttek, ha nappalis középiskolások;
■ a nők a terhesség alatt és a szülést követő 90 napig.
Életkortól függetlenül térítésmentes az alapbetegséggel kapcsolatos fog- és szájbetegségek kezelése, valamint a szakorvosi beutaló alapján végzett fogászati góckeresés.
A hatvanévesnél idősebbeknek térítésmentes az alap- és szakellátás is (kivéve a technikai költségeket, például a fogpótlásét).
■ az az által igénybe vett ellátásokról;
■ az ellátási napok számáról és a biztosított által fizetendő kórházi napidíj összegéről;
■ az ellátásért fizetendő térítési díjról, ha az az ellátás igénybevételének jogszabályban előírt feltétele.
A biztosított az elszámolási nyilatkozat mindkét példányának aláírásával igazolhatja, hogy az abban megnevezett ellátást igénybe vette.
A támogatás általában legfeljebb egy évre, gyógyászati segédeszköz esetén az úgynevezett kihordási - azaz elkopási - időre állapítható meg; a külön jogszabályban megállapított kihordási időtől eltérő, az ellátás biztonságát garantáló határozott időre csak kivételesen indokolt esetben.
Méltányosságból általában csak a társadalombiztosítás által támogatott termékek, szolgáltatások adhatók, kivéve a támogatással nem rendelhető allopathiás (homeopátiás) gyógyszert, gyógyászati segédeszközt.
Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár főigazgatója méltányosságból az egészségbiztosítási alapban erre elkülönített összeg erejéig
■ a támogatott gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök, különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszerek és a gyógyászati ellátás árához a társadalombiztosítási támogatást meghaladó mértékű támogatást adhat;
■ gyógyszer, gyógyászati segédeszköz árához az előírás szerintinél gyakrabban nyújthat támogatást;
■ a részleges térítési díjjal igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások térítési díját vagy annak egy részét átvállalhatja;
■ a tes, a gyed és a táppénz folyósítását az előírt biztosítási idő hiányában is engedélyezheti;
■ a biztosítás megszűnése utáni 45 napot követően a táppénz folyósítását legfeljebb 45 nappal meghosszabbíthatja.
A méltányossági kérelmet a lakóhely szerint illetékes egészségbiztosítóhoz kell benyújtani.
Az EU-kártya - a lakó- vagy tartózkodási hely szerint illetékes megyei egészségpénztárnál - első ízben térítésmentesen igényelhető. Az újabb kártyáért 2200 forint díjat kell fizetni, függetlenül attól, hogy az előzővel mi történt, megrongálódott, megsemmisült, elveszett vagy ellopták.
Tartósan harmadik államban foglalkoztatott - és a vele együtt külföldön élő házastárs és gyermek - esetében az egészségbiztosítási pénztár a külföldi tartózkodás helyén indokoltan igénybe vett fogászati ellátás, járóbeteg-szakellátás, fekvőbeteg-gyógyintézeti és szülészeti ellátás, valamint sürgősségi betegszállítás igazolt költségeit szintén az itthoni finanszírozás mértékéig téríti meg.
Tartósan harmadik államban foglalkoztatott közalkalmazott és köztisztviselő esetén a biztosító a külföldön indokoltan igénybe vett ellátás költségének 85 százalékát téríti meg.
A költségtérítési igény bejelentésekor csatolni kell az eredeti külföldi számlát, igazolást annak kiegyenlítéséről, továbbá a számla magyar nyelvű fordítását. Ha a számlából nem állapítható meg az igénybe vett egészségügyi szolgáltatás, csatolni kell a kórházi zárójelentés fordítását vagy az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére vonatkozó igazolást és annak fordítását is.
A tartósan harmadik államban foglalkoztatott biztosított - és a vele kinn lévő házastárs és gyermek - külföldi egészségügyi ellátási költségeinek megtérítéséhez az is szükséges, hogy a kiutazás előtt átessen(ek) a külföldi munkavégzéshez előírt orvosi alkalmassági vizsgálaton. A kiküldő munkáltatónak igazolnia kell, hogy az egészségügyi szolgáltatást a külföldi foglalkoztatás alatt vették igénybe (nem pedig ott töltött szabadság alatt).
Az OEP akkor is engedélyezheti a megtérítendő összeg kifizetését, ha a biztosított maga nem egyenlítette ki a számlát, s az azon szereplő összeget a külföldi gyógykezelést végző intézmény részére kell átutalni.
A másik uniós tagállamból érkezett állampolgárnak a helyben lakó biztosított állampolgárokkal azonos ellátásban kell részesülnie (az 1408/71. és a végrehajtásáról szóló 574/72. EGK tanácsi rendeletekben foglalt azonos elbírálás uniós elve alapján). Ha az igénybe vett ellátásért a helyben biztosított állampolgárnak fizetnie kell, ezek a költségek, hozzájárulások a tagállamból érkező biztosítottat is terhelik. Azon költségeket, amelyek a helyben biztosított állampolgárok esetében a biztosítójukat terhelik, a tagállamból érkező biztosítottaknak sem kell megfizetniük.
Nem kell térítési díjat fizetni a sürgős szükségből nyújtott ellátásért azon országokban, amelyekkel Magyarországnak szociálpolitikai vagy szociális biztonsági egyezménye van. Jugoszlávia utódállamai és a FÁK-országok esetében a sürgős szükségből nyújtott ellátáshoz elegendő a személyi okmány (útlevél) bemutatása.
A külföldi gyógykezelés indokoltságáról országos státusú gyógyintézet szakmai bizottsága dönt. A pozitív döntés feltétele, hogy külföldön már eredményesen alkalmazzák a gyógymódot, és legyen esély a sikeres beavatkozásra, illetve az, hogy Magyarországon egészségügyi szolgáltatók nem alkalmazzák a gyógymódot, és a hazai kezelés külföldi szakember meghívásos közreműködésével sem oldható meg. A szakmai bizottság javaslatot tesz a gyógyintézetre, tájékozódik annak fogadókészségéről, a kezelés kezdetéről, várható időtartamáról és költségeiről. A külföldi kezelést kezdeményező személy benyújtja az OEP-nek a szakmai bizottság javaslatát, a külföldi gyógyintézet fogadónyilatkozatát és a költségbecslést.
Az OEP a rendelkezésére bocsátott iratok és egyéb körülmények - például a kérelmező anyagi helyzete - mérlegelésével dönt a támogatásról. A támogatás lehet teljes összegű vagy részleges, és kiterjedhet a gyógyszerekre, gyógyászati segédeszközökre is.
A támogatás felhasználására és az elszámolásra az egészségbiztosítási pénztár a támogatottal megállapodást köt. A gyógykezelésről hazatérő beteg nyolc napon belül köteles eljuttatni a kórházi zárójelentést és a kapott számlákat a pénztárnak.
A külföldi gyógykezeléssel kapcsolatos utazási költséget - az engedélyezett közlekedési eszköz tarifája szerint, ez saját járműnél a másodosztályú vonatjegy ára - a lakóhely szerinti mep megelőlegezi. Ha az orvos indokoltnak tartja a kíséretet, az utazásiköltség-térítés a kísérőt is megilleti. Az előleggel a hazatérés után a felvétel helyén kell elszámolni. Repülőjegyekről, továbbá - orvosi javaslat alapján - mentőről az OEP köteles gondoskodni.
A külföldi gyógyintézet által elrendelt kontrollvizsgálat költségeinek átvállalását külön kell kérelmezni az egészségbiztosítási pénztárnál. Ha a kontroll egy éven túli, csatolni kell a szakmai bizottság ismételt javaslatát.
Meghívott külföldi szakember is közreműködhet hazai egészségügyi intézményben végzett gyógykezelésben. Ilyenkor a kezdeményezőnek - vagyis a betegnek, illetve a kezelőorvosának - szakmai bizottsági javaslatot kell beszereznie a meghívott elszámolható utazási és itt-tartózkodási költségeiről, honoráriumáról, a beavatkozáshoz szükséges eszközök (gyógyszer, gyógyászati segédeszköz) áráról, továbbá a hazai egészségügyi intézményben jelentkező költségekről. A mep ezeket a költségeket is részben vagy egészben átvállalhatja, a hazai gyógyintézettel pedig megállapodást köthet a szervezési feladatokról és a költségek átvállalásának mértékéről.
Ha a kérelmező nem ért egyet a szakmai bizottság döntésével, az Egészségügyi Tudományos Tanácstól (ETT) kérheti annak felülvizsgálatát és megváltoztatását. Az ETT döntésével szemben nincs jogorvoslati lehetőség.
A törvény szerint 2008 elején a magyar állam nevében a pénzügyminiszter - zártkörűen működő részvénytársaság formájában - 22 egyszemélyes egészségbiztosítási pénztárat alapít, egyenként legalább 20 millió forintos jegyzett tőkével. A 22 ebp-ből négy Budapest és Pest megye térségéhez tartozna, 18 pedig egy-egy megyéhez.
Az ebp-k cégbejegyzését követően a pénzügyminiszter pályázatot ír ki a részvények forgalomképes 49 százalékára. A vételár nem lehet alacsonyabb a pénztárhoz tartozó terület lakosságszámának tizenkétezerszeresénél. A részvények értékesítéséből befolyt pénz kizárólag egészségügyi finanszírozásra és fejlesztésre fordítható.
A többségi 51 százalék forgalomképtelen, vagyis nem értékesíthető, és állami tulajdonban marad.
A törvény másfél tucat pontban sorolja fel, ki nem lehet tulajdonos az ebp-ben. Nem szerezhet részesedést például másik ebp tulajdonosa, a cégek, szervezetek közül egészségügyi szolgáltató fenntartója és működtetője, gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök és orvostechnikai eszközök gyártója, forgalmazója, olyan gazdálkodó sem, amelyik végelszámolás vagy csődeljárás alatt áll, amelyiknek egy évnél régebben lejárt adótartozása van, a magánszemélyek közül e szervezetek felügyeleti bizottságának tagja, és az sem, akinek közvetlen hozzátartozója, illetve szűkebb rokonsága másik ebp vezető tisztségviselője, akit gazdasági vagy szakmai tevékenysége miatt jogerősen elítéltek.
Szigorú szakmai és összeférhetetlenségi szabályok írják elő, ki lehet az ebp-ben igazgatósági, felügyelőbizottsági tag, illetve például cégvezető, vezető jogtanácsos, vezető orvos és vezető gyógyszerész vagy belső ellenőr. Így például nem lehet igazgatósági tag parlamenti, önkormányzati, európai parlamenti képviselő, polgármester, állami vezető.
A pályázatnyertes kisebbségi tulajdonosnak vállalnia kell, hogy az ebp saját tőkéjét az alapítás évében legalább 3 milliárd forintra, azt követően az ebp éves fejkvótabevételének (amely a taglétszám és az adott évben érvényes fejkvótamérték szorzata) legalább 5 százalékára egészíti ki. Az előírt sajáttőke-minimum 80 százalékának a 90 százalékát (az alapítás évében 2,16 milliárd forintot) az esetleges veszteség rendezésére tartalékban kell elkülöníteni.
A kisebbségi tulajdonosnak kötelezettséget kell vállalnia arra is, hogy az ebp taglétszáma 2009 végéig eléri az 500 ezret, de nem haladja meg a 2 milliót. Ha az ebp nem éri el az előírt minimumot, más ebp-vel egyesülhet, illetve jogutód nélkül megszűnhet.
A pénztári tagokat, vagyis a biztosítottakat besorolják a lakóhely szerinti ebp-hez, illetve a tagi jogviszony létrejöhet az egyik ebp-ből a másikba átlépéssel is. Utóbbira évente egy alkalommal van mód, kivéve ha a tag lakóhelyet változtat, mert akkor a költözést követő 30 napon belül átléphet.
A pénztártag egészségügyi szolgáltatásokra, továbbá a gyógyszer, a gyógyászati segédeszköz és a gyógyászati ellátás árához nyújtott támogatásra jogosult. Ezen felül a pénztár hozzájárulhat a tag által fizetett vizitdíjhoz, kórházi napidíjhoz, illetve más egészségügyi térítési díjhoz. A pénztártag a kezelőorvos által rendelt, az adott ellátásra meghatározott finanszírozási eljárási - ennek hiányában vizsgálati és terápiás - rend szerint jogosult az egészségügyi szolgáltatásokra. Ettől el lehet térni, ha azt a pénztártag egészségügyi állapota és a gyógyítás szempontjai indokolják, feltéve, ha azt az egészségügyi szolgáltató és az ebp közötti szerződés lehetővé teszi. Ha az egészségügyi szolgáltató és a pénztár között nincs szerződés, akkor a pénztártag egy 2008-ban kibocsátandó minisztériumi rendeletben foglalt eljárási rend szerint veheti igénybe a szolgáltatást, ha ahhoz az ebp-je előzetesen hozzájárult. Ha megadja a hozzájárulást, akkor a többletköltségek is a pénztárt terhelik.
A pénztártag beutalóval vehet igénybe járóbeteg-, illetve fekvőbeteg-szakellátást, anélkül csak sürgős esetben. A pénztártag területi ellátására kötelezett szolgáltató nem tagadhatja meg az ellátást, az erre nem kötelezett pedig csak akkor, ha a "külső" betegek fogadása veszélyezteti a területéhez tartozók ellátását. A majdani rendeletekben szabályozott beutalási rendtől való eltérést az ebp részleges térítési díjhoz kötheti.
Az ebp-törvény három tucatnál is több kormány- és miniszteri rendelet kimunkálását és elfogadását írja elő. Ezek a beutalási, szolgáltatási eljárási szabályokon túlmenően részleteiben szabályozzák például az ebp-k részvényeinek értékesítési, az egészségügyi szolgáltatások finanszírozási, a beutaló nélkül igénybe vehető szakellátások, a betegútszervezés, a külföldi gyógykezelés igénybevételi előírásait. A rendeletek meghatározzák majd a központosított egészségügyi szolgáltatások igénybevételét és a gyógyszerár-támogatásokat, a tb-támogatással igénybe vehető gyógyászati segédeszközök körét, az ebp jelentési, adatszolgáltatási kötelezettségeit, a teljesítmény-elszámolás és finanszírozás módját, az egészségügyi szolgáltatások díjtételeit és a várólista szabályait.