adozona.hu
Az Állami Számvevőszék vizsgálatai
Az Állami Számvevőszék vizsgálatai
Összefoglaló az Egészségbiztosítási Alap működésének ellenőrzéséről (0651)
Kiválasztott időállapot:
- Kibocsátó(k):
- Jogterület(ek):
- Tipus:
- Érvényesség kezdete:
- Érvényesség vége:
MIRŐL SZÓL EZ A JOGSZABÁLY?
Az állam kötelessége a kötelező társadalombiztosítás keretében az egészségbiztosítási rendszer működtetése, amely betegség esetén természetbeni ellátást és pénzbeli támogatást nyújt az arra jogosult személyeknek. A természetbeni ellátásokat a belföldi személyek vehetik igénybe az egészségügyi állapotuk által indokolt mértékben, míg a pénzbeli ellátásokra a meghatározott jogviszony(ok)ban álló, a személyükben járulékfizetésre kötelezettek jogosultak, a járulék alapjául szolgáló jövedelemmel ar...
Az Állami Számvevőszék vizsgálatai
Összefoglaló az Egészségbiztosítási Alap működésének ellenőrzéséről (0651)
Az állam kötelessége a kötelező társadalombiztosítás keretében az egészségbiztosítási rendszer működtetése, amely betegség esetén természetbeni ellátást és pénzbeli támogatást nyújt az arra jogosult személyeknek. A természetbeni ellátásokat a belföldi személyek vehetik igénybe az egészségügyi állapotuk által indokolt mértékben, míg a pénzbeli ellátásokra a meghatározott jogviszony(ok)ban álló, a személyükben járulékfizetésre kötelezettek jogosultak, a járulék alapjául szolgáló jövedelemmel arányos mértékben. Az egészségügyi szolgáltatók finanszírozása, a pénzbeli ellátások megállapítása és folyósítása az Egészségbiztosítási Alap (E. Alap) kezelőjének, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) feladata.Az Állami Számvevőszék (ÁSZ) rendszeresen véleményezte az E. Alap költségvetését, ellenőrizte annak végrehajtását. A jelenlegi átfogó ellenőrzés a 2003-2006. első félév közötti időszakot értékelte.
Az egészségbiztosítás ellátásait és az ellátások fedezetét meghatározó szabályozás a bevételek és kiadások összhangját hosszabb távon nem teremtette meg, az E. Alap pénzügyi egyensúlya rövid távon sem javult, az állam finanszírozási terhei növekedtek. Az E. Alap kiadási főösszege 2002-höz viszonyítva 2005-re 42,2%-kal, a bevételek ütemét (17,6%) jelentősen meghaladóan emelkedett, a hiány 4,3-szeresére, 375,3 Mrd Ft-ra nőtt. Ez utóbbi növekedését elsősorban a kiadások több mint kétharmadát adó természetbeni ellátások emelkedése, azon belül a kiadások mintegy 65%-át eredményező gyógyító-megelőző ellátások változása és a magas ütemben növekvő gyógyszertámogatások okozták.
Az E. Alap állandósult, növekvő hiányához a költségvetéssel kapcsolatos jelentéseink megállapításai szerint a járulékfizetői kör szűkülése, az ellátások járulékfizetéssel nem fedezett növekvő igénybevétele, egyes ellátási kiadások aránytalan emelkedése vezetett. A teljes lakosság ellátását a munkáltatói és biztosítotti járulékok és hozzájárulások 2002-ben 80%-ban, 2005-ben mintegy 70%-ban fedezték. A kiadások járulékfedezetének megteremtéséhez 2006-tól a költségvetés 304 Mrd Ft járulék fizetésével járul hozzá.
A kiadások, és így a hiány alakulását befolyásolta, hogy az ellátási kötelezettséget teljesítő járó- és fekvőbeteg-ellátó intézmények finanszírozása az OEP számára kötelező volt. A finanszírozásnál nem volt követelmény az egészségügyi szolgáltatásoknak a kasszát leginkább kímélő, szakmailag lehetséges eljárás alapján történő finanszírozása (finanszírozási protokollok nem készültek), és az ellátások valós költségeit a díjak megállapítója nem ismerte, átfogó költségfelmérés utoljára 1999-ben volt. A szakellátások finanszírozása sokkal inkább a meglévő ellátórendszer fenntartását, mint a lakosság egészségi állapota szerint indokolt teljesítmények reális ráfordításokon alapuló finanszírozását jelentette.
Az egészségbiztosításban igénybe vehető ellátások tartalma a vizsgált időszakban nem változott. A jogszabályok módosításai szűkítették a finanszírozott ellátások, teljesítménynagyságát az igénybevevő jogosultságának (passzív táppénz igénybe vehető napjainak csökkentése) és a táppénz megállapításánál a keresőképtelenség elbírálásának szigorításával (a keresőképtelenség időtartamára vonatkozó iránymutatás bevezetésével), illetve az egészségügyi szolgáltatók teljesítménye volumenkorlátos (mennyiségi korlát alapján meghatározott) finanszírozásának bevezetésével.
Az alapkezelőnek a bevételek alakulására, teljesülésére nem volt hatása. A járulékbevételek emelkedését a keresetek alakulása határozta meg, beszedésük és nyilvántartásuk 1999-től az APEH feladata volt. A kiadások alakulását az OEP - a szabályozásban való közreműködése mellett - a finanszírozási és ellenőrzési feladatai ellátásánál a jogszerűtlenül igénybe vett vagy nyújtott, illetve elszámolt ellátások kiszűrésével befolyásolhatta.
A pénzben teljesített ellátásokat meghatározó automatizmusok mellett (az ellátások alapját képező keresetek növekedése, a gyed, gyes esetén az igénybevevők növekvő száma) a rokkantsági nyugellátások alakulását a nyugdíjemelések határozták meg. A táppénzkiadások 2003. évi szintentartásához hozzájárultak adminisztratív intézkedések, az igénybevétel szigorítása (a táppénzes napok száma 2005-ben 17,3%-kal volt kevesebb, mint 2003-ban) és az OEP-nek a keresőképesség elbírálását és a táppénz megállapítását ellenőrző tevékenysége.
Adminisztratív intézkedések vezettek a gyógyító-megelőző kiadások éves növekedési ütemének megugrásához (az ágazatban végrehajtott béremelés miatt 2003-ban 24%-os kiadásnövekedés), majd mérsékléséhez (volumenkorlátos finanszírozás bevezetését követően a kiadás 2004-ben 5%, 2005-ben 6%-kal nőtt) . Nem fogták vissza a gyógyszertámogatások növekedési ütemét a gyógyszergyártókkal, -forgalmazókkal kötött megállapodások, a gyógyszertámogatások 67%-kal nőttek a vizsgált időszakban.
A gyógyászati segédeszközök ártámogatásának visszafogására indított lépések megakadtak, a kiadások másfélszeresre emelkedtek. Előkészített ártárgyalások maradtak el, és az OEP-nek az ellenőrzések tapasztalatai alapján tett javaslatait egyes termékek (pl. kötszerek, hallókészülékek) rendelési, felírási szabályainak és az eladásösztönző tevékenységnek a szigorítására nem követte a jogszabályok módosítása.
Az alapkezelő szakmai feladatainak ellátása, a finanszírozási szerződések megkötésének és ellenőrzésének, valamint a kifizetőhelyek létesítésének és ellenőrzésének folyamata szabályozott. A teljesítményjelentéseket, elszámolásokat feldolgozó informatikai rendszerek biztosították a szolgáltatók, forgalmazók határidőben történő finanszírozását, formai és logikai szempontból ellenőrizték a jelentett adatokat. Az évente közel 1 millió új táppénzes eset teljes körű és automatikus, független adatforrás alapján lehetséges ellenőrzése ugyanakkor nem valósult meg. Valamennyi rendszernél tapasztalható volt az informatikai biztonságra való törekvés, azonban hiányosságok minden vizsgált rendszer esetén előfordultak (pl. a logikai hozzáférés-védelem területén) . A jelentések valódiságának, a szerződések betartásának ellenőrzése érdekében növelték a kifizetőhelyek, a keresőképesség elbírálásának helyszíni ellenőrzését.
Az alapkezelő kialakította a belföldi személyeket a társadalombiztosítás rendszerében azonosító taj-szám képzésének és a biztosítottak személyi adatai nyilvántartásának rendszerét. Az adatok tisztázását követően az OEP-nél vezetett taj-nyilvántartás hiteles és megbízható, a természetbeni ellátásokat igénybevevők jogosultságát a taj-szám érvényessége alapján, a teljesítmények elszámolásánál ellenőrzik. Az érvénytelen taj-számot a pénzbeli ellátásoknál is kiszűrik.
A biztosítási rendszerben való részvételt, a járulékkötelezettséget és az ellátásokra való jogosultságot megalapozó jogviszonyokat a foglalkoztatók, a szociális és tb-ellátást nyújtók stb. folyamatosan jelentik az OEP-nek. A pénzbeli ellátásokra a személyükben járulékot fizetők jogosultak. Az ellátások igénybevételének a járulékkötelezettség alapján történő, valamint a járulékkötelezettségnek a jogviszony-nyilvántartás alapján történő, az APEH és az OEP együttműködését igénylő, automatikus ellenőrzési rendszere nem épült ki. A jogviszony-nyilvántartás kötelező felhasználásáról a jogi szabályozás sem rendelkezett, az OEP-nél vezetett jogviszony-nyilvántartás megbízhatósága, minősége 2006 tavaszán nem érte el a felhasználhatóságához szükséges szintet. Az adatminőség javítására, a rendszer fejlesztésére 2006-ban indult projekt.
Az OEP működési költségvetése alig emelkedett, ami nem volt összhangban a feladatbővülésekkel (pl. GYÓGY-INFOK átvétele) . Az alapkezelő belső kontrollrendszerét a jogszabályi előírásokkal összhangban alakították ki, egyes kontrollelemek gyakorlati alkalmazása és működésének nyomon követése, értékelése azonban még nem volt teljes körű (pl. a kockázatkezelés rendszerének, a szabálytalanságok kezelése eljárásrendjének alkalmazása) . Az OEP külső és belső kommunikációs tevékenysége, az intézmények teljesítési adatainak nyilvánossága, az igénybe vett ellátások finanszírozási adatainak a biztosított általi elérhetősége elősegítette az OEP munkatársainak és a közvéleménynek (lakosság és az egészségügyi szakma) hiteles forrásból származó, gyors és pontos tájékoztatását.
Az elkészített jelentés az interneten a www.asz.hu címen olvasható.
