adozona.hu
BH 2004.10.422
BH 2004.10.422
I. Az egészségügyi szolgáltató szerződésszegést követ el, ha az Egészségbiztosítási Alapból kapott összeget nem a finanszírozási szerződésben meghatározott egészségügyi szolgáltatásokra használja fel; a szerződésellenesen felhasznált összeget köteles visszafizetni [1995. évi LXXIII. tv. 15. § (3) bek.*; 1997. évi LXXXIII. tv. 35. § (1) és (5) bek.; Ptk. 318. § (1) bek., 339. § (1) bek.]. II. Az egészségügyi szolgáltató és a finanszírozó között polgári jogi jogviszony jön létre, ezért az egészségügyi szolgál
Kiválasztott időállapot:
- Kibocsátó(k):
- Jogterület(ek):
- Tipus:
- Érvényesség kezdete:
- Érvényesség vége:
MIRŐL SZÓL EZ A JOGSZABÁLY?
Az elsőfokú bíróság ítéletében kötelezte az I. r. alperest, hogy fizessen meg a felperesnek 15 nap alatt kártérítés címén 6 787 211 Ft-ot, ennek 1999. december 25étől a kifizetés napjáig járó évi 20% késedelmi kamatát és 200 000 Ft perköltséget, valamint az államnak az illetékhivatal felhívására 407 230 Ft kereseti illetéket. Kimondta, hogy amennyiben a követelés az I. r. alperestől nem hajtható be, a tartozást a II. r. alperes köteles a felperesnek megfizetni. Ezt meghaladóan a keresetet el...
BH 2004.10.422 I. Az egészségügyi szolgáltató szerződésszegést követ el, ha az Egészségbiztosítási Alapból kapott összeget nem a finanszírozási szerződésben meghatározott egészségügyi szolgáltatásokra használja fel; a szerződésellenesen felhasznált összeget köteles visszafizetni [1995. évi LXXIII. tv. 15. § (3) bek.*; 1997. évi LXXXIII. tv. 35. § (1) és (5) bek.; Ptk. 318. § (1) bek., 339. § (1) bek.].
II. Az egészségügyi szolgáltató és a finanszírozó között polgári jogi jogviszony jön létre, ezért az egészségügyi szolgáltató az elszámolás benyújtása után - az ellene indított polgári perben - bizonyíthatja a finanszírozási összeg rendeltetésszerű felhasználását [1995. évi LXXIII. tv. 10. § (4) bek.*; 1997. évi LXXXIII. tv. 31. § (1) bek.; 103/1995. (VIII. 25.) Korm. rend. 12. § (1) bek.**].
Az elsőfokú bíróság ítéletében kötelezte az I. r. alperest, hogy fizessen meg a felperesnek 15 nap alatt kártérítés címén 6 787 211 Ft-ot, ennek 1999. december 25étől a kifizetés napjáig járó évi 20% késedelmi kamatát és 200 000 Ft perköltséget, valamint az államnak az illetékhivatal felhívására 407 230 Ft kereseti illetéket. Kimondta, hogy amennyiben a követelés az I. r. alperestől nem hajtható be, a tartozást a II. r. alperes köteles a felperesnek megfizetni. Ezt meghaladóan a keresetet elutasította.Ítéletének indokolásában tényként állapította meg, hogy az I. r. alperes cégjegyzékbe bejegyzett tevékenysége a járóbetegek orvosi ellátására, ruházati és textil nagy- és kiskereskedelemre, valamint textil- és egyéb ruházat gyártására terjedt ki. Beltagja - a II. r. alperes - 1994-től vállalkozó háziorvos, aki a vállalkozói tevékenységét az I. r. alperesen keresztül gyakorolja. A felperes és az I. r. alperes 1995. október 2-án háziorvosi és házi gyermekorvosi ellátásra alapszerződést kötöttek, amelynek 1996. december 31-éig terjedő hatályát az 1996. évi CXXV. törvény 30. §-ának (7) bekezdése 1997. április 30-áig meghosszabbította. 1997. május 27-én - május 1-jétől kezdődő hatállyal - a felperes és az I. r. alperes új alapszerződést kötöttek, amely szerződés 1998. december 31-éig volt hatályban. Az alapszerződésekhez az egészségügyi ellátások részleges finanszírozásának feltételeit tartalmazó mellék-szerződések kapcsolódtak. Az 1995. évi LXXIII. törvény 15. §-ának (3) bekezdése szerint az I. r. alperes a kapott finanszírozást az egyéb pénzeszközeitől elkülönítetten volt köteles kezelni. A 103/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelet 12. §-ának (1) bekezdése rendelkezik arról, hogy az egészségbiztosítási alapból folyósított összeg céljellegű kifizetés, amelyet a szolgálat működtetője a háziorvosi körzet céljaira fordít. A (2) bekezdés szerint a pénzügyekről nyilvántartást köteles vezetni, és arról a szerződésben írt módon elszámolni. Mindkét alapszerződés tartalmazta a felperes ellenőrzési jogosultságát a folyósított összeg felhasználását illetően. Az 1995-ben kötött alapszerződés 9. pontja az I. r. alperes kártérítési felelősségéről az 1997-ben kötött alapszerződés 6.6. pontja pedig a visszatérítési kötelezettségről rendelkezik.
Az I. r. alperes 1997. és 1998. évekre is a háziorvosi szolgálatok Egészségbiztosítási Alapból folyósított összegeinek nyilvántartási és elszámolási adatai című nyomtatványon nyújtotta be az elszámolását. A felperes az I. r. alperesnél 1998. szeptember 8-a és november 18-a között ellenőrzést végzett az általa 1997-ben és 98-ban folyósított finanszírozás felhasználásáról. A naplófőkönyv adatai alapján megállapította, hogy az I. r. alperes 1997-ben 6 698 000 Ft, az Egészségbiztosítási Alap által finanszírozott bevételre tett szert, amelyből 2 096 305 Ftot, 1998. évben pedig 8 021 000 Ft bevételből 2 509 469 Ftot fordított a finanszírozott kiadásokra, ezért 1997. évre 4 601 695 Ft, 1998. évre 5 512 531 Ft összesen 10 114 496 Ft visszafizetésére hívta fel az I. r. alperest. Az I. r. alperes a felhívásban foglaltaknak nem tett eleget, ezért a felperes a keresetében 10 144 496 Ft-nak, ennek 1999. december 25-étől a kifizetés napjáig járó évi 20% késedelmi kamatának és a perköltségeknek a megfizetésére kérte az I. r. alperest kötelezni azzal, hogy amennyiben a követelés tőle nem hajtható be a II. r. alperes mint az I. r. alperes beltagja köteles azt visszafizetni. A keresetét arra alapította, hogy az I. r. alperes megszegte az alapszerződésben vállalt kötelezettségeit, és megsértette az 1995. évi LXXIII. törvény 15. §-ának (3) bekezdését, az 1997. évi LXXXIII. törvény 35. §-ának (1) bekezdését és a 103/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelet 12. §-ának (1) bekezdését is. Előadta, hogy az I. r. alperes 1996-ban megvásárolta a t.-i önkormányzattól az orvosi rendelőt is magában foglaló ingatlant, amelynek vételárát, valamint a felújítás költségeit is - saját elszámolása szerint - az egészségbiztosítási alap által átutalt összegből egyenlítette ki. Az I. r. alperes lízingszerződést kötött továbbá egy Renault Laguna típusú személygépkocsira, amelynek teljes lízingdíját, valamint 65 100 Ft hitelképesség- vizsgálati díjat is a finanszírozási összegből kívánt elszámolni. A 65 100 Ft hitelképesség-vizsgálati díj azonban nem fogadható el működési kiadásként, a 2 169 800 Ft-ot pedig azért nem vette figyelembe, mert azt az I. r. alperes a vizsgálat lezárásáig annak felmerültét és összegét okiratokkal, továbbá az útiköltségre vonatkozó kiadások bizonyítására utóbb benyújtott okirat nem igazolta. Ugyancsak nem vette figyelembe a vizsgálat lezárása után felhozott úti kiadásokat és azokat az összegeket sem, amelyeket az I. r. alperes a másik tevékenysége, a varroda működtetésére fordított.
Az alperesek a kereset elutasítását kérték. Azzal védekeztek, hogy a folyósított összeget a rendeltetésének megfelelően használták fel, azt más, - így a tevékenység részbeni - finanszírozására sem fordították. Sérelmezték, hogy a felperes sem 1997-ben, sem 1998-ban nem fogadta el teljes egészében a bérekre, valamint a járulékokra fordított kiadásokat. Vitatták, hogy a gépkocsi első lízingdíja és a hitelképesség-vizsgálati díj, szakértői véleménnyel alátámasztott elszámolás nem fogadható el; végül, hogy valamint az ingatlan vásárlására és felújítására fordított összeg működési kiadásnak nem tekinthető.
Az elsőfokú bíróság csak részben találta alaposnak a felperes keresetét. A kereset elbírálásakor abból indult ki, hogy a felperes az ellenőrzések során nem hatósági jogkörben járt el, ezért nem volt akadálya az I. r. alperesnek a gépkocsi üzemeltetésével kapcsolatos kiadásai szakértői vélemény alapján történő elszámolásának, tekintet nélkül arra, hogy ezeket a benyújtott elszámolásában eredetileg az I. r. alperes nem tüntette fel. Ugyanilyen okból elszámolhatónak tartotta a Renault típusú gépkocsi első lízingdíja fejében az I. r. alperes által kifizetett 2 169 800 Ft-ot, mert annak felmerültét az I. r. alperes igazolta. Elfogadta a hitelképesség-vizsgálati díjat is, tekintve, hogy az a gépkocsi megvásárlásával kapcsolatos kiadás volt. Az 1995. évi LXXIII. törvény 10. §-ának (4) bekezdésére utalással nem fogadta el az ingatlan vásárlásra és felújításra szolgáló összeg elszámolását sem, mert úgy ítélte meg, hogy ezeket a csak működési többletköltségből lehetett volna finanszírozni, ilyen működési többletköltséget azonban az I. r. alperes a felperestől nem igényelt és nem kapott. Ehhez képest 1997-ben a felperes által elfogadott 2 181 823 Ft összeget a 494 999 Ft üzemanyag- költséggel felemelte, ezáltal 1997-ben az I. r. alperes által visszafizetendő összeget 4 021 478 Ft-ban határozta meg. 1998-ra a felperes által elfogadott 2 509 469 Ft-hoz hozzászámította a hitelképesség-vizsgálati díjat magába foglaló, - a gépkocsi első lízingdíjaként 2 234 900 Ft-ot, valamint az üzemanyag felhasználás összegét 594 416 Ft-ot, ezáltal a visszafizetendő összeget 2 680 215 Ft-ban, mindösszesen 6 787 211 Ft-ban határozta meg. A fenti összegben az I. r. alperest a Ptk. 318. §-a alapján alkalmazandó, a Ptk. 339. §-ának (1) bekezdése szerint kártérítési jogcímén; a II. r. alperest az 1997. évi CXLIV. törvény 101. §-ának (1) bekezdése szerint marasztalta.
Az ítélet ellen mindkét peres fél fellebbezett. A felperes fellebbezésében az ítélet részbeni megváltoztatását, az alperesek kereset szerinti marasztalását és a teljes perköltsége megítélését kérte. Előadta, hogy a finanszírozási szerződés mellékletében szereplő nyomtatvány tartalmazta, hogy az I. r. alperes által benyújtott elszámolás a pénzügyi ellenőrzés alapdokumentuma volt. Az I. r. alperes számvitelében nem szerepeltek az általa el nem fogadott kiadások, és az I. r. alperes azok alapdokumentumait sem adta elő az ellenőrzés időtartama alatt, sőt azokra akkor még nem is hivatkozott. Az ellenőrzés lezárása után a dokumentumok már nem voltak benyújthatók.
Az alperesek az ítélet elleni fellebbezésükben annak részbeni megváltoztatását és a kereset elutasítását kérték. Hivatkoztak arra, hogy az ítélet pontatlanságokat tartalmaz, mert az I. r. alperes és a felperes közötti szerződés nem terjed ki az iskola-egészségügyi és ügyeleti ellátásra; hogy az 1995-ben kötött alapszerződés száma helytelenül került feltüntetésre. Eljárási szabálysértésként előadták, hogy a szakértői véleményt az elsőfokú bíróság csak részben fogadta el, azt azonban kellően nem indokolta, így megsértette a Pp. 221. §-ának (1) bekezdését. Sérelmezték, hogy az elsőfokú bíróság az I. r. alperest kártérítés címén marasztalta, nem téve különbséget a kártérítés és a visszafizetési kötelezettség között, és ezzel túlterjeszkedett a kereseti kérelmen. A kártérítés Ptk. 339. §-ának (1) bekezdésében írt feltételeit viszont az elsőfokú bíróság nem vizsgálta.
Kérték bizonyítottnak tekinteni, hogy a finanszírozási összeget az I. r. alperes a rendeltetésének megfelelően felhasználta. Állították, hogy a finanszírozást ingatlan vásárlására és felújításra az I. r. alperes felhasználhatta. Hivatkoztak az 1995. évi LXXIII. törvény 1997-ben hatályos 10. §-ának (4) bekezdésére, A törvény 15. §-ának (2) bekezdése szerint az I. r. alperes a kapott finanszírozást csak ún. igazgatási kiadásokra nem használhatta fel. Egyébként is irreális, hogy mintegy 4,5 millió forintból két településnek két év alatt el lehetett volna látni megfelelően az egészségügyi szolgáltatását, arra viszont nem merült fel adat, hogy a II. r. alperes e kötelezettségét elmulasztotta volna. A másodfokú tárgyaláson előadták, hogy az önkormányzattal 1994-ben kötött szerződés szerint az önkormányzat tulajdonában lévő orvosi rendelőt az I. r. alperes ingyenesen használhatta a szolgáltatás ellátása során. Az orvosi rendelő megvásárlását követően azt az önkormányzat bérbe vette, a rendelőért az I. r. alperes részére bérleti díjat fizet.
Alperesek fellebbezési ellenkérelmükben az elsőfokú bíróságnak a keresetet részben elutasító ítéleti rendelkezését helybenhagyni kérték.
A Legfelsőbb Bíróság mind a felperes, mind az alperesek fellebbezését alaptalannak találta. Arra alappal hivatkoztak az alperesek, hogy az indokolásában az általuk felhozott pontatlanságok fellelhetők, nevezetesen a felperes és az I. r. alperes között kötött alapszerződések nem terjednek ki az iskola-egészségügyi és az ügyeleti ellátásokra, és hogy az 1995. október 2-án létrejött alapszerződés számában is eltérés mutatkozik, ezek a pontatlanságok azonban az ügy elbírálására, az elszámolás mikéntjére nem voltak kihatással. Nem követte el az elsőfokú bíróság az alperesek által felhozott eljárási szabálysértést sem, tekintve, hogy az elsőfokú bíróság az ítéletben az indokolási kötelezettségének kellő módon eleget tett. Tartalmaz indokolást az ítélet arra vonatkozóan, hogy a szakértői vélemény egy részét az elsőfokú bíróság miért nem fogadta el, ezért az elsőfokú bíróság nem sértette meg a Pp. 221. §-ában írt rendelkezéseket.
Az érdemi döntést illetően is helyes volt az elsőfokú bíróság ítélete. A társadalombiztosítás pénzügyi alapjainak az 1995. évi költségvetéséről és a természetbeni egészségbiztosítási szolgáltatások finanszírozásának általános szabályairól szóló 1995. évi LXXIII. törvény 15. §-ának (3) bekezdése, valamint a társadalombiztosítás pénzügyi alapjainak 1997. évi költségvetéséről szóló 1996. évi CXXV. törvény 22. §-a is akként rendelkezik, hogy a háziorvosi szolgálat működtetője köteles a szolgálat működtetésére az Egészségbiztosítási Alapból kapott összeget más pénzeszközeitől elkülönítetten kezelni, és azt csak a szolgálat céljaira használhatja fel. A felperestől kapott összeg tehát célhoz kötött volt. Az összegnek más célra történő felhasználásával a háziorvosi szolgálat működtetője szerződésszegést valósít meg. A felperes és az I. r. alperes által kötött alapszerződéseknek az elsőfokú bíróság által felhívott pontjai már maguk tartalmaznak arra vonatkozó rendelkezéseket, hogy az eltérő célra felhasznált összegeket a szolgálat fenntartójának vissza kell fizetnie. A kötelező egészségbiztosítási ellátásról szóló 1997. évi LXXXIII. törvény 35. §-ának (1) és (5) bekezdése szerint a nem kizárólag egészségügyi szolgáltatást végző egészségügyi szolgáltató a finanszírozás keretében kapott összeget más pénzeszközeitől elkülönítetten köteles kezelni. A (2) bekezdés szerint a finanszírozás keretében folyósított összeg csak a finanszírozási szerződésben foglalt feladatokra használható fel. Az (5) bekezdés értelmében, ha a nem kizárólag egészségügyi szolgáltatást végző egészségügyi szolgáltató, illetőleg a helyi önkormányzat a finanszírozás szerződés alapján az Egészségbiztosítási Alapból kapott összeget nem a finanszírozási szerződésben meghatározott egészségügyi szolgáltatásokra használja fel, köteles a kapott összeget a szerződésszegés esetére kikötött egyéb jogkövetkezmények mellett az Egészségbiztosítási Alap számára megtéríteni. A fentiek értelmében az I. r. alperes a nem szerződésszerűen felhasznált összeget az alapszerződések, illetőleg az 1997. évi LXXXIII. törvény 35. §-ának (5) bekezdése szerint köteles a felperesnek visszafizetni.
A szakértői vélemény alapján a Legfelsőbb Bíróság is bizonyítottnak tekintette a kapott összegnek a folyósítási céltól való eltérő felhasználását. A szakértői vélemény 12. oldala 2.2.8. pontjában a szakértő kidolgozta, hogy ha az I. r. alperes megfelelt volna az elkülönített kezelési kötelezettségének és a megkapott összeg elszámolás során csak a háziorvosi szolgálat működtetésére bizonylatokkal igazoltan felhasznált tételeket veszi figyelembe, úgy az ingatlan vásárlást és felújítást is beleértve 1997-ben a finanszírozott bevételből 1 412 400 Ft, 1998-ban 2 321 011 Ft pénzmaradvánnyal kellett volna rendelkeznie. Ezzel szemben 1998. január 1-jén a naplófőkönyv adatai szerint a nyitó pénzkészlet 19 883 Ft volt, amiben benne volt az egyéb tevékenysége után fennmaradó pénzkészlet is, tehát 1997. évről a finanszírozott bevételből 1 412 400 Ft, 1998ban 2 321 011 Ft pénzmaradvány hiányzott. Az I. r. alperes tehát nem tudott teljes egészében elszámolni a kapott finanszírozással, ezért bizonyított, hogy azt részben eltérő célra használta fel.
Helyesen vette figyelembe az elsőfokú bíróság a felperesi vizsgálat lezárását követően előkerült bizonyítékokat. A felperes a hatályos jogszabályok alapján jogosult és egyben köteles volt vizsgálni az Egészségbiztosítási Alapból kifizetett finanszírozás felhasználását. Az ellenőrzés annak bizonyítására szolgált, hogy az egészségügyi szolgáltató a szerződésben és a jogszabályokban meghatározott célra használta-e fel a finanszírozás összegét, mert ha bizonyítást nyert, hogy az más célra került felhasználásra, a már hivatkozott szerződések és jogszabályok alapján az egészségügyi szolgáltató köteles volt az összeget visszatéríteni. Az ellenőrzések során a peres felek között polgári jogi jogviszony volt, e körben a felperes nem a hatósági jogkörét gyakorolta. Az I. r. alperes ezért jogosult volt bizonyítani az ellenőrzések lezárását követően is azt, hogy a finanszírozás összegét rendeltetésének megfelelően használta fel. Az egészségügyi ellátásról szóló jogszabályok e vonatkozásban korlátozást nem tartalmaznak, a polgári jogi jogviszonyból következően pedig az egymás mellé rendelt felek között ilyen korlát nem állítható fel, ezért nem tévedett az elsőfokú bíróság, amikor az elszámolásnál az I. r. alperes által lízingelt gépkocsi kezdő lízingdíját kitevő 2 234 900 Ft-ot, valamint a szakértő által megállapított üzemanyag-költségeket - 1997re 494 999 Ft-ot, 1998-ra 596 416 Ft-ot az I. r. alperes javára figyelembe vett.
Osztotta a Legfelsőbb Bíróság az elsőfokú bíróságnak az ingatlanvásárlással és annak felújítással kapcsolatos jogi álláspontját, az elsőfokú ítéletben kifejtetteket a következőkkel egészíti ki. Az 1991. évi XX. törvény 129. §a, majd az azt hatályon kívül helyező 1997. évi CLIV. törvény 152. §-ának (1) bekezdése szerint a települési önkormányzat az egészségügyi alapellátás körében gondoskodik, többek között a háziorvosi, házi gyermekorvosi, valamint az iskolaorvosi egészségügyi ellátásról; oly módon, hogy vagy maga az önkormányzat a háziorvosi szolgálat működtetője vagy a háziorvosi ellátást nyújtó egészségügyi ellátás, amely az említett feladat átvállalására az önkormányzattal szerződést kötött. Ha az önkormányzat ez utóbbi módon gondoskodik az alapellátás körébe tartozó feladatok elvégzéséről, a felek a szerződésben rendelkeznek a tárgyi feltételek rendelkezésre bocsátásáról az önkormányzat részéről. A perbeli esetben az I. r. alperessel kötött szerződésben az önkormányzat térítésmentesen vállalta a tárgyi feltételek biztosítását. Az 1997. évi LXXXIII. törvény 31. §-a (1) bekezdésének b) pontja szerint, ha a harmadik személy az önkormányzattól az egészségügyi alapellátás biztosítását átvállalja, és az egészségbiztosítási pénztárral maga finanszírozási szerződést köt, a finanszírozási szerződés megkötését megelőzően csatolni kell azt a szerződést, amit az alapellátás tekintetében az önkormányzattal kötött. Az önkormányzat és az I. r. alperes között létrejött szerződés alapján egyértelmű volt, hogy az I. r. alperes olyan körülmények között vállalta az egészségügyi alapellátás elvégzését, - és a felperes ennek az alapellátási tevékenységnek a finanszírozását - hogy a tárgyi feltételeket az önkormányzat térítésmentesen bocsátotta az I. r. alperes rendelkezésére. Amennyiben az alapellátás elvégzése körében a feltételek megváltoztak, az alperesnek a felperessel a körülmények megváltozását közölnie kellett volna. Az együttműködési kötelezettség megszegésének következményeit az I. r. alperesnek magának kell viselnie. A jelen perben azonban az állapítható meg, hogy az alapellátás feladatainak ellátása körében lényeges változás nem következett be. Az I. r. alperes az orvosi rendelőt tartalmazó ingatlant megvásárolta ugyan, de a felújítást követően az önkormányzat az orvosi rendelőt bérbe vette, a bérleti díjat az I. r. alperesnek kifizeti, azaz lényegében az önkormányzat jelenleg is biztosítja az alapellátás elvégzésének feltételeit.
Mindezekre figyelemmel a Legfelsőbb Bíróság az elsőfokú bíróság ítéletét a szükséges indokolásbeli kiegészítéssel a Pp. 253. §-ának (2) bekezdése szerint helybenhagyta. (Legf. Bír. Gf. I. 30.097/2002. sz.).
Lábjegyzet
* 1998. január 1-jével hatályon kívül helyezte az 1997. évi LXXXIII. törvény, de a határozatban foglaltak hatálya alá tartozó jogvitákban még irányadó.
* 1998. január 1-jével hatályon kívül helyezte az 1997. évi LXXXIII. törvény, de a határozatban foglaltak hatálya alá tartozó jogvitákban még irányadó. ** 1998. április 1-jével hatályon kívül helyezte a 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet, de a határozatban foglaltak hatálya alá tartozó jogvitákban még irányadó.
Bírósági jogesetek
ÍH 2013.71 AZ EGÉSZSÉGÜGYI FINANSZÍROZÁSI SZERZŐDÉS JOGI TERMÉSZETE - A SZOLGÁLTATÓ VISSZATÉRÍTÉSI KÖTELEZETTSÉGE I. Az egészségbiztosító és a szolgáltató által kötött finanszírozási szerződés polgári jogi jogviszonyt hoz létre, melynek egyes elemeit és a teljesítés ellenőrzését jogszabály írja elő. II. Az ellenőrzés nyomán a támogatás levonásának megalapozottságát a finanszírozó köteles bizonyítani. III. Az ellátás dokumentálásának hiányosságai önmagukban nem, hanem csak akkor alapozzák meg a levonást, ha azok a szak